右美托咪定不同給藥方式對小兒術后躁動及應激反應的影響*

彭景燕，李玉霞，楊運亮，吳亞東，谷昆峰

（河北省石家莊市人民醫院，河北 石家莊 050000）

地氟烷是臨床常用吸入性麻醉藥物，起效迅速，可控性強，蘇醒快，安全性高，適用于兒科手術及心血管手術的麻醉過程［1］。地氟烷吸入全麻患兒術后躁動風險較高，躁動時間雖短暫，但極大地增加了術后監護和治療難度，易發生滯留針脫落、手術切口出血、墜床等意外事件［2］。右美托咪定屬α腎上腺素受體激動劑，單用及與其他藥物聯用均能起到良好的鎮靜、鎮痛效果，對于減輕術后躁動具有重要意義［3］。右美托咪定滴鼻給藥不會產生刺激或不愉悅感，可以減少患兒的焦慮、恐懼心理，且能避免首過效應；靜脈輸注給藥起效快、生物利用度高，但輸注速率過快易引起心動過緩［4-5］。本研究中對比了右美托咪定靜脈給藥和滴鼻給藥對地氟烷麻醉患兒術后躁動和應激反應的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：接受地氟烷吸入全身麻醉手術；年齡3～10歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人簽署知情同意書。

排除標準：手術禁忌證或對本研究中所用藥物過敏；癲癇、認知功能障礙或精神異常；心、肝、腎等臟器功能障礙；嚴重感染、惡性腫瘤；呼吸道感染、哮喘及其他呼吸道疾?。幻庖呦到y疾病、凝血功能障礙或神經系統疾病。

病例選擇與分組：選取我院2018年3月至2020年10月收治的地氟烷麻醉后手術患兒82例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各41例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（n=41）Tab.1 Comparison of children′general data between the two groups（n=41）

1.2 方法

觀察組患兒于誘導前15 min靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥公司，國藥準字H20140081，規格為每支2 mL∶200 μg＜按右美托咪定計＞）0.4 μg/kg，10～15 min內完成泵注；對照組患兒于誘導前15 min鼻內滴入質量濃度為10 μg/mL的右美托咪定2 μg/kg。

兩組患兒均靜脈滴注咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格為每支2 mL∶10 mg）0.06 mg/kg誘導；依次給予地塞米松磷酸鈉注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020515，規格為每支1 mL∶5 mg）0.5 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格為每支20 mL∶0.2 g）2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格為每支2 mL∶0.1 mg）2 μg/kg，注射用順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格為每支10 mg＜按C53H72N2O12計＞）0.15 mg/kg誘導麻醉；行氣管插管，連接Fabius Tiro型麻醉機（德爾格醫療設備上海有限公司）控制呼吸。術中，給予5%～9%吸入用地氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20183269，規格為每瓶240 mL），注射用瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格為每支1 mg＜按C20H28N2O5計＞）0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉，以患兒入手術室后測得的血壓和心率為基礎值，調整地氟烷吸入速率，使患兒血壓和心率變化幅度小于基礎值的±30%。手術結束時，停止吸入地氟烷和泵入瑞芬太尼，清理呼吸道及口腔分泌物，待自主呼吸不低于14次/分、潮氣量不低于6 mL/kg、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為40～45 mmHg，吞咽反射恢復后，拔出氣管導管，送入麻醉后監測治療室（PACU）。

1.3 觀察指標

監測兩組患兒給藥前、氣管插管時及手術開始時的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。于給藥前、氣管插管、手術開始時抽取患兒靜脈血各3 mL，離心（轉速為2 500 r/min）10 min，收集血清，低溫保存，采用酶聯免疫吸附法測定血清皮質醇（Cor）和去甲腎上腺素（NE）水平，檢測儀器為ELX800型酶標儀（美國BioTek公司），檢測試劑盒購于美國BD公司。對比兩組患兒的蘇醒時間（從手術結束至呼之睜眼時間）、氣管導管移除時間（術畢至氣管導管拔管時間）、PACU停留時間。采用兒童麻醉蘇醒期躁動評估量表（PAED）評價患兒進入PACU后10，20，30 min時的躁動情況，評分范圍0～20分，分數越高提示躁動越明顯；采用東安大略兒童醫院疼痛評分量表（CHEOPS）評價患兒術后疼痛情況，評分范圍0～13分，分數越高提示疼痛程度越嚴重；采用Ramsay鎮靜評分量表（RSS）評價患兒鎮靜情況，1分表示焦慮和（或）不安，2分表示平靜合作具有定向力，3分表示對言語指令有反應，4分表示患兒入睡但對呼喚反應敏捷，5分表示患兒入睡但對呼喚反應遲鈍，6分表示對刺激無反應。記錄兩組患兒的惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、低氧血癥等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見2至表5。

表2 兩組患兒MAP，HR及NE，Cor水平比較（±s，n=41）Tab.2 Comparison of levels of MAP，HR，NE and Cor between the two groups（±s，n=41）

表2 兩組患兒MAP，HR及NE，Cor水平比較（±s，n=41）Tab.2 Comparison of levels of MAP，HR，NE and Cor between the two groups（±s，n=41）

注：與本組給藥前比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note：Compared with those before administration，*P＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

MAP（mmHg）HR（次/分）NE（ng/mL）Cor（ng/mL）組別給藥前79.79±8.53 79.87±9.33 0.056 0.955氣管插管時82.99±10.39 84.78±10.65 0.545 0.587手術開始時83.22±9.69 85.21±9.86 0.698 0.487給藥前103.98±8.13 104.25±8.54 0.464 0.644觀察組對照組t值P值手術開始時141.63±23.55*172.69±27.95*5.546 0.000氣管插管時84.58±9.35 85.13±8.56 0.381 0.703手術開始時85.58±10.31 87.09±11.21 0.250 0.803給藥前62.63±7.93 61.34±6.58 0.809 0.421氣管插管時72.27±10.06*82.49±13.21*3.940 0.000手術開始時75.36±11.76*88.02±12.54*4.533 0.000給藥前86.93±10.23 84.72±9.36 0.978 0.331氣管插管時126.28±21.83*145.68±25.68*3.844 0.000

表3 兩組患兒蘇醒時間、氣管導管移除時間、PACU停留時間比較（±s，min，n=41）Tab.3 Comparison of recovery time，removal time of tracheal catheter and residence time in PACU between the two groups（±s，min，n=41）

表3 兩組患兒蘇醒時間、氣管導管移除時間、PACU停留時間比較（±s，min，n=41）Tab.3 Comparison of recovery time，removal time of tracheal catheter and residence time in PACU between the two groups（±s，min，n=41）

PACU停留時間33.78±4.64 36.25±5.15 2.282 0.025組別觀察組對照組t值P值蘇醒時間11.75±1.51 15.57±1.83 7.779 0.000氣管導管移除時間12.11±1.46 16.15±1.86 10.091 0.000

表4 兩組患兒術后躁動、疼痛、鎮靜評分比較（±s，分，n=41）Tab.4 Comparison of scores of PAED，CHEOPS and RSS between the two groups（±s，point，n=41）

表4 兩組患兒術后躁動、疼痛、鎮靜評分比較（±s，分，n=41）Tab.4 Comparison of scores of PAED，CHEOPS and RSS between the two groups（±s，point，n=41）

入PACU后30 min 8.78±1.15 8.47±1.06 0.644 0.522 2.37±0.65 2.51±0.86 0.798 0.427 2.95±0.52 2.98±0.65 0.525 0.601指標PAED評分CHEOPS評分RSS評分組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值入PACU后10 min 9.32±1.82 8.93±1.54 0.204 0.839 3.27±0.62 3.45±0.67 1.365 0.176 2.68±0.51 2.87±0.63 1.149 0.254入PACU后20 min 9.16±1.65 8.85±1.41 0.608 0.545 2.91±0.64 3.05±0.63 0.529 0.598 2.73±0.46 2.95±0.52 0.810 0.420

表5 兩組患兒不良反應發生情況比較［例（%），n=41］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=41］

3 討論

地氟烷作為兒童手術常用吸入性麻醉藥物，對呼吸和循環功能影響小，在兒科麻醉誘導和麻醉維持中具有顯著優勢［6-7］。但對神經、呼吸、循環系統均會產生作用，躁動、血壓下降、心律失常等發生率較高，給術后蘇醒恢復和預后帶來不良影響［8］。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等多重作用，可作為小兒麻醉的輔助用藥，與地氟烷具有協同作用，能提高地氟烷麻醉效果［9］。滴鼻給藥是右美托咪定的有效給藥方式，藥物經鼻腔黏膜吸收，可避免肝臟的首過效應，不刺激胃腸道，患兒可耐受，且對其配合度要求較低［10］。靜脈輸注是右美托咪定的傳統給藥方式，麻醉誘導前靜脈泵注，可使麻醉誘導時血流動力學指標更平穩，減少插管反應，并能減少其他麻醉藥劑量，使麻醉維持更易管理［11］。上述2種給藥方式在臨床麻醉輔助中均有應用，但對比研究較少，兩者輔助小兒地氟烷吸入全麻的應用效果需深入探討。

既往研究顯示，右美托咪定滴鼻給藥最佳劑量為2 μg/kg［12］，故本研究中以此作為右美托咪定滴鼻給藥劑量。前期試驗結果顯示，0.4 μg/kg靜脈輸注劑量降低小兒地氟烷麻醉術后躁動發生率效果較好且安全性高，故選用此劑量。本研究結果顯示，兩組患兒給藥前、氣管插管時、手術開始時的MAP和HR比較均無顯著差異，提示靜脈泵注和滴鼻給予右美托咪定均能維持圍術期血流動力學指標穩定。右美托咪定能激動神經系統中α2受體，抑制交感神經，維持血流動力學穩定，而靜脈給藥的生物利用率高，小劑量用藥即可達到滿意的鎮靜效果。另外，兩組患兒術后惡心嘔吐、心動過緩、低氧血癥等不良反應發生率均無顯著差異，提示2種給藥方式均有較高的安全性。

術后躁動是地氟烷吸入麻醉后的常見并發癥，地氟烷麻醉術后蘇醒較快，中樞神經功能恢復時間不一致，蘇醒期麻醉藥物殘留導致大腦皮層處于抑制狀態，而皮質下中樞活動已恢復，導致中樞局灶性敏化，影響患者的感覺反應，出現過度興奮和術后躁動［13］。右美托咪定對術后躁動有預防作用，能減輕傷害性刺激引起的炎性反應，抑制中樞敏化，降低術后躁動程度［14］。本研究結果顯示，兩組患兒進入PACU后10，20，30 min時的PAED評分、CHEOPS評分及RSS評分均無顯著差異，提示右美托咪定經鼻和靜脈泵注給藥均能有效抑制蘇醒期躁動的發生。觀察組患兒術后蘇醒時間、氣管導管移除時間和PACU停留時間均顯著短于對照組，提示靜脈泵注右美托咪定能縮短地氟烷吸入麻醉患兒術后蘇醒時間，這與靜脈給藥的使用劑量小、藥物代謝迅速、有助于加快術后蘇醒速度有關。

應激反應是機體受到外界刺激所引起的神經興奮反應或內分泌反應，手術、麻醉等會調動機體應激反應體制，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸系統，促進各種應激相關指標大量釋放［15］。NE和Cor是應激反應的敏感指標，其表達情況與機體應激狀態密切相關［16］。本研究中，兩組患兒術前的血清NE和Cor水平均無顯著差異，而氣管插管時、手術開始時觀察組患兒血清NE和Cor水平均顯著低于對照組，提示右美托咪定靜脈泵注能更好地抑制體內的應激反應。與鼻腔給藥相比，靜脈給藥吸收迅速、生物利用度高，能有效緩解術中的疼痛感和降低麻醉的刺激，避免產生過度的應激反應。

綜上所述，右美托咪定滴鼻和靜脈泵注給藥均能有效維持地氟烷麻醉患兒術中血流動力學穩定，減少術后躁動反應的發生，其中靜脈泵注給藥更能減輕機體應激反應，縮短術后蘇醒時間。但本研究中樣本量較少，可能導致研究結果存在偏差，后期需進行多中心、大樣本臨床研究。