基于IMOI模型的北京市家庭醫生簽約服務團隊有效性評估指標構建

馬文翰，常藝，徐超，趙亞利*

研究表明，基于團隊的跨專業協作照護有利于改善患者的預后、醫療服務的過程及服務提供者的體驗，并最終起到強化整個衛生系統的作用［1］。“高功能的醫療團隊”被廣泛認為是構建更加協調、有效、以患者為中心的醫療保健體系的重要工具［2］。在基層醫療方面，許多國家陸續出臺了促進基層醫療團隊協作建設的政策［3］，我國除了《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）等文件明確提出家庭醫生簽約服務團隊（簡稱家醫團隊）的建設工作之外，還倡導在扶貧、疫情防控、老年人護理、“長處方”管理等多個領域發揮家醫團隊的作用［4-7］。然而在發展的同時，基層醫療團隊也遇到了一些新問題：多樣性的人、知識、技能、經驗組合創造了更強大的解決問題的能力，但也滋生了復雜的關系、沖突［8］；以患者為中心的跨專業協作團隊，其有效運作不僅是將個體績效進行簡單的疊加，還要考慮動態的組織環境、不斷變化的團隊關系、成員的心理感知共同作用的影響［9］。以往基層醫療環境中所使用的績效指標，可能已經不再適合多專業協作的基層醫療團隊［10］。為此，研究者開始探索如何利用框架工具評估基層醫療團隊的有效性，以反饋指導團隊安全、高效的發展［11］。

團隊有效性是團隊績效、團隊成員態度和團隊成員行為的集合，對團隊有效性的衡量分為可量化的客觀指標和團隊成員的主觀感知指標［12］。在醫療衛生領域，團隊有效性則是為達成優化患者照護目標所需的一切組織、人員、過程、關系、結果的總和。基層醫療團隊的工作更是涉及不同專業的衛生專業人員、患者、家屬、志愿者、社區及外部機構，團隊的有效運作對患者安全和高質量護理至關重要［13］。因此本研究選擇以團隊有效性模型——投入-中介-產出-再投入（IMOI）模型為框架，構建北京市家醫團隊有效性評估指標，以期充分反映評估對象的團隊屬性，為后續研究工作提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 理論框架 IMOI模型是用于評估團隊有效性較為全面的理論框架，最早被應用于組織心理學領域，吸納了社會學、心理學領域關于人格特征的研究成果，逐步完善為從產出績效和態度績效多維度衡量團隊的綜合評價體系［14］。近年來，該模型被逐步應用于基層醫療團隊的評估。如SHOEMAKER等［15］將48個基層醫療團隊評估工具的核心維度按照IMOI模型進行了分類，構建了新的評估工具；在加拿大的魁北克，RICHARD等［16］基于IMOI模型構建了公共衛生實踐社區評估工具；FLEURY等［17］則以IMOI模型為框架評估了基層精神衛生團隊的有效性。在這一模型中，投入“I”是團隊活動及發展的基礎和前導因素，包括個體層面的技能、態度、特征等，團隊層面的結構、搭配等，組織環境層面的組織特征、環境動態性等；中介“M”包含了行為、運營、互動等團隊工作過程和團隊認知、氛圍、凝聚力等心理情緒方面的突生狀態；產出“O”即為團隊成果，通過組織、團隊、個體多層面的績效來體現；再投入“I'”則代表前面3個階段產生的對下一輪團隊有效性發展的投入因素［18］。IMOI模型不僅在傳統的“輸入-過程-輸出”（input-process-output，IPO）模型基礎上創造了“團隊合作”的突生狀態，用以強調團隊共享心理特質及團隊行為互動對團隊有效性的影響，而且給團隊的環境背景和中介因素賦予了不斷流動、變化的動態屬性，動態的績效影響再反饋促進持續性質量改進，最終形成了循環發展的團隊關系。通過這些機制，可以利用團隊的某些特征（如相互依賴），在團隊運作的介導下預測成員的工作表現，并評估團隊的整體水平和發展情況［19］。

1.2 采用文獻分析法構建家醫團隊評估指標池 于2020年10—12月，以“primary care/family doctor/general practitioner/family physician，team/teamwork，measure/measurement/assess/assessment/evaluate/evaluation/index/indicator”為英文檢索詞，檢索PubMed數據庫；以“家庭醫生/全科/社區衛生服務，團隊，評估/評價/考核”為中文檢索詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺和維普網，發表時間限定為2000年1月至2020年10月，同時檢索納入文獻的參考文獻、相似文獻及被引用文獻等。結合前期文獻對指標核心維度的研究、國家及北京市有關家庭醫生簽約服務的政策文件要求，采用關鍵績效指標法（KPI），依據SMART（specific，具體的；measurable，可衡量的；achievable，可實現的；realistic，可行的；time-based and efficiency-oriented，即時有效的）原則，對指標進行分析，經課題小組討論后形成家醫團隊評估指標池［20-22］。

1.3 采用個人訪談法初步構建家醫團隊評估指標 于2021年4—5月，對4名從事全科醫學、衛生管理領域研究的專家實施個人深入訪談，課題組與專家討論對指標池進行刪減及修改，初步構建家醫團隊評估指標，指標的IMOI模型見圖1。

圖1 北京市家醫團隊有效性評估指標的IMOI模型Figure 1 The IMOI model used in the development of an effectiveness evaluation system for family doctor teams in Beijing

1.4 改良的德爾菲法 德爾菲法是一種有效的群體共識咨詢，通過文獻研究、利益相關者的想法及專家根據指標內涵理解的判斷來達成一致結果，特別適合一些比較模糊的定性評價指標篩選，被廣泛應用于醫學和公共衛生領域［23］。本研究采用改進的德爾菲法來對北京市家醫團隊有效性評估指標進行篩選［24］。

1.4.1 遴選專家 于2021年5月，按照納入標準從北京市遴選24名專家參與德爾菲問卷咨詢。專家納入標準：（1）在衛生行政部門和社區衛生管理機構、高校和研究機構工作，具有副高級及以上職稱，工作年限≥10年；（2）在社區衛生服務中心工作，具有中級及以上職稱或本科及以上文化程度，工作年限≥5年；（3）對本研究知情同意，愿意參加本研究并能及時反饋。

1.4.2 問卷設置 按照初步擬定的評估指標群編制專家咨詢問卷，向專家提供研究背景、目的、理論依據，以及咨詢表的填寫方法和指標說明。由專家對指標的重要性和可行性按照Likert 5級評分法進行打分，即“很重要/很好（9分）、比較重要/比較好（7分）、一般重要/一般（5分）、不太重要/有點差（3分）、很不重要/很差（1分）”。熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，量化為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。判斷依據按照對專家的影響程度分大、中、小3個等級進行量化，分別為來自理論分析（0.3、0.2、0.1）、實踐經驗（0.5、0.4、0.3）、同行了解（0.1、0.1、0.1）、直覺（0.1、0.1、0.1）。

1.4.3 指標篩選 于2021年5—7月通過電子郵件和微信發送問卷進行專家咨詢，第一輪咨詢后，對專家評分進行統計分析，計算各指標重要性和可行性的中位數和7～9分百分比，依據指標重要性和可行性評分，保留中位數≥7分且7～9分百分比≥65%的指標，然后依據專家建議經課題組討論后進行刪減、添加、修改。依據第一輪咨詢結果調整形成第二輪專家咨詢問卷，請專家再次打分。二輪咨詢評分一致性檢驗保留中位數≥7分且7～9分百分比≥75%的指標，然后依據專家建議經課題組討論后進行刪減、添加、修改。

1.5 網絡層次法分析法（ANP） ANP是層次分析法（AHP）的進一步演化，除了AHP所強調的遞階層次之間影響外，還拓展了對各層次內部元素集與元素之間的相互作用、反饋及依賴性的關注，其網絡結構適用于分析復雜系統中多關聯因素之間的關系，繼而解決復雜決策和評價問題［25］。ANP和AHP將專家判斷進行數學排序，兼具定性與定量分析的優點，可以與其他方法（如專家咨詢法、理想點法、熵權法等）相結合，應用于多層次、多數量的復雜指標的權重系數計算［26］。如MARCARELLI［27］將ANP用于醫療保健組織的評估，LAI等［28］構建了醫院績效評估的模型；國內基層醫療衛生領域，楊練等［29］則基于ANP構建了鄉村醫生政府補助性收入策略指標體系。在本研究中，根據IMOI模型邏輯所構建的一級指標之間和二級指標之間各自存在的相互影響關系，通過建立網絡結構計算權重；三級指標數量較多且基本相互獨立，采用層次分析確定權重［23，30］。

1.5.1 構建網絡層次結構 ANP的結構由控制層和網絡層組成，控制層是與AHP相同的層次結構，圍繞一個問題目標設定受目標支配的決策準則（也可僅有目標），所有受控制層支配的元素構成網絡層，有相同特征的元素可以形成元素集，元素集之間的聯系由元素的聯系決定，元素、元素集、元素之間的關系共同構成網絡結構［31］。

1.5.2 建立判斷矩陣 步驟1：建立超矩陣。若網絡層次結構中控制層的準則為Bm（m=1，2……m），網絡層的元素集為Cn（n=1，2……n），其中的元素為Ci1，Ci2……Cin（i=1，2……n）。以控制層中的元素Cp為準則，元素集Cj中的元素Cj1為次準則，利用SAATY九分標度法［32］進行元素間的兩兩比較，構建判斷矩陣（表1）。當網絡層次結構中的網絡和要素較多時，對比的次數將按幾何數增大，不利于專家的判斷，可使用德爾菲第二輪專家重要性評分均數的差值確定STAAY標度［26，33］。用i-j表示任意兩個指標的重要性均值的差值：（1）若0≤i-j≤0.5，標度取1；（2）若1.5＜i-j≤2.5，標度取3；（3）若3.5＜i-j≤4.5，標度取5；（4）若5.5＜i-j≤6.5，標度取7；（5）若i-j＞7.5，標度取9；（6）若差值在兩個尺度之間，則標度分別為2、4、6、8；（7）差值為負，相應標度取倒數。據此構造判斷矩陣［34-35］。從而得到歸一特征向量，也就是網絡元素排序向量（Wi1，Wi2……Win）T，接著進行一致性檢驗。用同樣的方法得到其他元素的排序向量，構造超矩陣Wij：

表1 SAATY九分標度法的重要性標度值定義Table 1 Definition of the numerical value of the SAATY's 1-9 scale

超矩陣中，Wij的列向量是元素Ci1，Ci2……Cin，若Ci1，Ci2……Cin對Cj沒影響，那么Wij=0，同理可得控制層其他元素的超矩陣：

步驟2：建立加權矩陣和加權超矩陣。在控制層準則Bm下，比較Cj（j=1，2……N）個元素相對于準則重要性，得到歸一化排序向量（a1j，a2j……aNj），形成加權矩陣A：

若參與比較的兩個元素間沒有影響，那么aij=0，由此可以構造加權超矩陣：

W=Wij=A×W=（aij×Wij）（i=1，2……N；j=1，2……N）。

綜上，從超矩陣的結果獲得各指標的局部權重，從加權超矩陣的結果獲得指標的全局權重。

1.6 統計學方法 采用Excel 2016錄入數據，采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。對專家的一般資料進行統計描述；分析專家可靠性，以問卷的回收率反映專家的積極系數，判斷系數和熟悉系數的算數平均值決定專家權威程度，專家意見的集中程度用算術均數（Mj）、滿分比（Kj）來表示，專家意見協調程度用變異系數（Vj）和協調系數（W）體現；計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示；采用元決策軟件yaanp構建網絡層次結構，對各指標權重系數、組合權重系數及一致性檢驗值進行計算。

2 結果

2.1 初擬家醫團隊評估指標 通過文獻檢索、專家訪談初步形成的家醫團隊評估指標體系包括一級指標7個，二級指標24個，三級指標129個，共計160個指標。一級指標為團隊建設、成員素質、團隊關系、團隊過程、團隊服務結果、認知及滿意度、團隊再發展。

2.2 德爾菲專家咨詢結果

2.2.1 專家基本情況 21名專家中，15名（71.4%）為女性，15名（71.4%）年齡40～49歲，工作年限為（24.62±9.58）年，其他基本情況見表2。

表2 德爾菲咨詢專家基本信息〔n（%）〕Table 2 Basic information of experts attending consultations using Delphi technique

2.2.2 專家積極性 第一輪咨詢發出問卷24份，回收21份，有效回收率為87.5%。第二輪咨詢發出問卷21份，回收21份，有效回收率為100.0%。除了打分外，17名（81.0%）專家給出了具體的指標修改建議。

2.2.3 專家權威程度 19名（90.5%）專家對家庭醫生簽約服務很熟悉，2名（9.5%）表示較熟悉。一級指標的熟悉程度為0.86～0.98，判斷系數為0.81～0.90，權威系數為0.88～0.91，見表3。

表3 家醫團隊有效性評估指標一級指標專家權威程度Table 3 Expert authority coefficients for first-level indicators of the Family Doctor Team Effectiveness Evaluation System

2.2.4 專家意見協調程度 第一輪咨詢指標重要性和可行性的協調系數為0.138、0.263，第二輪重要性和可行性協調系數為0.255、0.257，P均＜0.001，具體各級指標情況見表4；第一輪咨詢的指標重要性變異系數為0.05～0.42，可行性變異系數為0.14～0.48；第二輪咨詢指標重要性變異系數為0.02～0.35，可行性變異系數為0.06～0.37，見表 5。

表4 家醫團隊有效性評估指標專家咨詢協調系數Table 4 Kendall's W for expert consensuses on indicators of the Family Doctor Team Effectiveness Evaluation System in two rounds of consultations

2.3 德爾菲專家咨詢及指標篩選結果

2.3.1 第一輪專家咨詢及指標篩選結果 “團隊成員自信”等85個指標未達到評分一致性標準檢驗要求，結合專家建議經課題組討論后予以刪除，對14個指標進行了合并、修改，另外添加了6個指標。最終生成一級指標7個，二級指標17個，三級指標62個，共86個指標。

2.3.2 第二輪專家咨詢及指標篩選結果 “團隊會平衡成員貢獻”等22個指標未達到評分一致性標準檢驗要求，結合專家建議經課題組討論最終刪除15個指標，修改19個指標，未增加新的指標。第二輪咨詢及篩選后，最終生成一級指標7個，二級指標16個，三級指標48個，共71個指標，見表5。

2.4 家醫團隊評估指標的權重計算

2.4.1 家醫團隊有效性評估的網絡層次結構 網絡結構中，控制層以A家醫團隊有效性評估為目標。網絡層以各一級指標為元素集，即B1團隊建設、B2成員素質、B3團隊關系、B4團隊過程、B5團隊服務結果、B6認知及滿意度、B7團隊再發展，二級指標為元素集下面對應的元素C1～C16；進行層次分析的三級指標為C11～C162。本研究以IMOI模型的維度關系為依據，因此在設計網絡層聯系時也參照IMOI模型形成指標元素之間的交互影響關系，即I影響M，M影響I、O，O影響I、M、I'，I'影響I、M。最終形成的網絡層次結構見圖2。

2.4.2 家醫團隊有效性評估指標權重計算結果 按照研究方法中所述內容，構建判斷矩陣，錄入yaanp軟件。先進行一致性檢驗確認所有判斷矩陣一致性檢驗結果均＜0.1，可被接受。然后對超矩陣進行穩定處理，得到指標權重，見表5。

表5 北京市家醫團隊有效性評估指標及其權重Table 5 Indicators and their weights of the Family Doctor Team Effectiveness Evaluation System for family doctor teams in Beijing

3 討論

本研究采用德爾菲法篩選指標，在評估對象缺乏客觀證據的情況下，依靠咨詢小組的集體智慧增加內容的有效性［36］。最終有來自衛生行政管理單位、社區衛生服務機構、高校、社區衛生協會等機構的21名專家參與了咨詢，其專業囊括臨床醫學、護理、公共衛生、管理學。專家的崗位和專業都跟家醫團隊工作密切相關，可以很好地反映相關領域對家醫團隊評估的視角和要求。問卷回收率87.5%，81.0%的專家給出了具體建議，整體專家積極性較好。專家權威系數0.88～0.91，一致性比率＞0.7，說明結果可接受［37］。專家意見協調性方面，第二輪咨詢與第一輪相比在重要性方面有所提高，可行性方面變化不大。另外，指標篩選時按照檢驗標準修改和刪減的數目較多。分析原因可能與專家未接觸過基于IMOI模型的家醫團隊評估方法，對心理屬性相關指標內涵理解存在差異及過往缺乏相關指標評估經驗有關。但根據SHOEMAKER等［15］和KUMRA等［8］的研究，本套評估指標所關注的中介作用在家醫團隊有效性研究方面具有一定前瞻性。因此課題組也參照專家建議，在保留心理屬性相關指標的基礎上，對相關指標的名稱及含義進行了修改和細化，使其更適用于后續的實踐應用。

指標權重的計算選擇了ANP。一方面是因為研究所涉及的指標層次、數量較多；另一方面是因為IMOI模型本身強調各維度之間的影響關系，并構成了反饋循環，按照IMOI模型所構建的核心指標，其權重不僅受上、下層之間的層次關系影響，還存在同一層內部的網絡關系影響。因此，將ANP應用于本研究中，利用判斷矩陣進行分析得出評估指標的組合權重，符合IMOI模型的構建邏輯。

在指標合理性方面。團隊有效性既包括團隊工作數量、質量、效率等團隊結果，也包括團隊認知、團隊互動協作、成員心理感受等團隊態度或行為［38］。將其作為評估指標構建的范圍，可以更全面地體現團隊的外部環境、內部綜合能力及發展潛能［39］。基于IMOI模型，本研究從投入、中介、產出、再投入4個維度對團隊進行評估。

團隊投入分為組織、團隊、個人3個層面，由于本研究所構建的評估指標應用場景是對同一基層醫療衛生機構內部的團隊進行評估，各團隊的組織背景條件是相同的，所以不再構建組織層面的指標［15］。團隊建設和成員素質分別從團隊和個人層面分析投入因素，權重均較高（為0.155）。其中，與團隊人員組成相關的指標始終圍繞家醫團隊角色的多樣性來構建；各種制度與計劃則為團隊工作提供了操作條件和路徑，以確保團隊的心理安全和患者安全；將團隊和個人的能力分為了技術類能力與非技術類能力，旨在強調在基層醫療的復雜環境中，必須同時具備多種能力才能為團隊做出貢獻。這種綜合性的團隊投入構建，為家醫團隊采用生物-心理-社會醫學模式提供以人為中心的照顧奠定了基礎。

（續表5）

中介在IMOI模型當中起到了承上啟下的重要作用。當任務、資源、技能的組織方式允許團隊成員更好地溝通、行動時，可以增強協作并影響最終產出［19］；而由于團隊成員頻繁互動并依靠彼此完成工作，也就有了更多的機會去反思各自的能力、技術和背景，接著作為新一輪的投入促進團隊持續改進與發展［40-41］。本研究中的團隊關系側重團隊成員的心理狀態或共同的交互感知；團隊過程則是團隊運營管理的方法和具體的服務內容。這里主要評估家醫團隊成員對其作為一個團體的協作狀態和團隊運營過程的看法［8］，這些成員的主觀感知被證明與團隊有效性，特別是管理某些慢性病和患者滿意度相關［42］。

產出維度中的團隊服務結果、認知及滿意度，所占權重與投入維度的主要指標同樣高（為0.155）。在目前的基層醫療實踐中，其也是社區醫療機構和家醫團隊成員績效考核的主要依據。服務結果指標主要參照了國家和北京市對家庭醫生簽約服務和社區衛生服務中心的相關考核要求［43-44］，認知及滿意度分為團隊成員和患者兩個視角，既可以反映成員對工作績效結果的感知，也可以體現患者的心理安全感知。

再投入維度的指標目的在于刺激團隊再發展。一方面需要團隊穩定，根據專家反饋，在基層醫療實踐中，團隊長穩定基本也就意味著團隊整體結構、工作方式、工作內容不會有太大改變；另一方面則需要用績效、職稱晉升等機制，維持成員的長遠目標與期盼，激勵成員工作［45］。更長遠的，則要綜合投入、中介、產出、再投入每一個維度工作的影響，反饋給團隊和成員，讓成員愿意主動思考存在的問題和不足，并發起改進措施。推動一線家庭醫生簽約服務提供者成為可持續質量改進的核心，這樣的反饋有助于基層醫療團隊的高質量發展［46-47］。

本研究充分考慮了當前國際上基層衛生保健評估的發展趨勢：美國家庭醫生協會［48-49］和侯進［50］的研究都倡導要將質量評估與績效評估區分開，并強調發揮初級保健提供者在質量改進中的主動作用；《國家衛生健康關于印發衛生健康系統解決形式主義突出問題為基層減負措施的通知》（國衛辦函〔2019〕134號）中提出改進家庭醫生簽約服務，不再設立虛高的績效指標，而以落實服務質量及過程作為重點這一要求。這些都與IMOI模型關注團隊內部關系影響，再反饋促進質量改進的特點相契合。本研究將IMOI模型與國家和北京市現行績效考評政策要求及具體實踐相結合，構建了一套較為全面的家醫團隊有效性評估指標。同時，本研究尚存在一定局限性。在指標構建過程中發現，中介維度指標所獲得的可行性分數較低。這反映了IMOI模型作為新興概念的考評方法，尚未被國內基層醫療服務提供者和管理者所熟悉，其推廣也要面對傳統績效考核理念的阻力。但課題組認為，研究的目的在于指導家醫團隊發現問題，并推動家醫團隊進一步改進和發展，而不僅是作為傳統的考核辦法用于績效評價［51］。因此，在未來實際應用中將根據各基層醫療衛生服務機構的不同情況對指標的具體考核方式與評分辦法做適應性調整。

作者貢獻：趙亞利負責課題設計、項目實施、論文審核修改；馬文翰負責項目實施、數據分析、論文撰寫；常藝現場協調、實施項目；徐超協調、實施項目。

本文無利益沖突。