單中心維持性血液透析患者PTH與hs-cTnI水平的相關性研究

雷子涵 汪玉泉 蘇妍妍 陳思奇 王琦 楊椹

南方醫科大學附屬花都醫院廣州市花都區人民醫院腎病學科，廣州 510800

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是公認的全球性公共健康問題，近年來其患病率逐年升高，全球一般人群的患病率已高達14.3%，其在我國的患病率為10.8%［1］。隨著我國人口老齡化、糖尿病和高血壓、肥胖等慢性疾病的發病率逐年增高，CKD的發病率也呈現不斷上升的趨勢［2］，終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）患者也逐漸增多，血液透析是ESRD患者腎替代治療的主要手段之一。研究表明，維持性血液透析患者病死率高于一般人群［3-8］。心血管死亡是血液透析患者死亡的首要原因［2］，80%以上維持性血液透析患者存在不同程度、不同類型的心血管發癥，其病死率高出一般人群10～20倍［9］。2019年本中心研究結果也顯示，血液透析患者前3位的死亡原因分別是心腦血管疾病、感染、晚期腫瘤［10］。肌鈣蛋白I是心肌損傷壞死的標志物之一，對急性心肌梗死的診斷和危險分層有重要臨床意義，超敏肌鈣蛋白I（high sensitivity troponin I，hs-cTnI）升高超過99%參考值上限預示發生急性心肌梗死事件。對于肌鈣蛋白I在ESRD患者心肌損傷中的預測性已經被許多學者證實研究顯示。有研究顯示，甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）與尿毒癥心臟損害的發生、發展密切相關，是ESRD患者心血管并發癥的獨立危險因素［11］。為此，本研究以長期南方醫科大學附屬花都醫院維持性血液透析患者為研究對象，分析PTH水平與心肌損傷的關系，探討PTH在心血管并發癥中的作用。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2020年1月至6月在南方醫科大學附屬花都醫院維持性血液透析的CKD 5期患者290例為研究對象。納入標準：（1）入選對象透析齡均超過3個月；（2）均使用鈣離子濃度為1.5 mmol∕L的透析液；（3）均應用促紅細胞生成素改善腎性貧血；（4）均無甲狀旁腺切除手術史。

本研究經南方醫科大學附屬花都醫院倫理委員會批準（2020007）。

2、方法

獲取入選患者知情同意，分別對其進行病史采集、問卷調查及收集化驗數據。記錄所有患者年齡、性別、疾病史等人口學資料，同時檢測并記錄血常規及血生化指標：血紅蛋白、血漿白蛋白、總膽固醇、血鈣、血磷、PTH、hs-cTnI等。根據血液透析患者hs-cTnI水平，將研究人群分為兩組：hs-cTnI陰性組（hs-cTnI≤0.1μg∕L）273例、hs-cTnI陽性組（hs-cTnI＞0.1μg∕L）17例。PTH與hs-cTnI檢測：均于透析前采集患者靜脈血液標本各2 ml送檢；hs-cTnI檢測采用化學發光法，檢測下限為0.006μg∕L；PTH檢測采用放射免疫法。

3、統計學分析

采用易侕統計分析軟件（www.empowerstats.com，X&Y solutions，Inc.，Boston，MA）以 及R語 言（http：∕∕www.R-project.org，The RFoundation）對所有數據進行統計分析。所有計量資料均經過正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示；計數資料以例（%）表示。符合正態分布的計量資料兩組間的均數比較使用獨立樣本t檢驗，多組間的均數比較采用單變量方差分析；不符合正態分布的計量資料組間比較采用兩組或多組間秩和檢驗；計數資料的比較使用χ2檢驗；并使用logistic回歸方程分析不同PTH水平與hs-cTnI水平的相關關系。

結 果

1、研究人群基本情況

共納入290例符合入選條件的維持性血液透析患者，年齡（58.94±14.16）歲，其中男性占比57.59%（167∕290），透析齡中位數為31個月，PTH（52.23±46.97）pmol∕L，hs-cTnI陽性率為5.86%（17∕290）。原發病包括：慢性腎小球腎炎（31.72%）、糖尿病腎病（30.69%）、高血壓腎病（14.48%）、梗阻性腎病（12.41%）、多囊腎（3.79%）、狼瘡性腎炎（3.79%）、抗中性粒細胞胞漿抗體相關性腎炎（0.69%）、痛風性腎病（0.69%）、紫癜性腎炎（0.69%）以及馬蹄腎（0.34%）、乙肝相關性腎炎（0.34%）、缺血性腎病（0.34%）。其中74.48%患者合并高血壓，36.55%患者合并有糖尿病，19.31%患者合并冠心病。

2、不同hs-cTnI水平血液透析患者臨床指標比較

單因素分析顯示，hs-cTnI陽性維持性血液透析患者男性比例、透析前B型鈉尿肽、尿素氮、肌紅蛋白、血鈣、PTH水平均顯著高于hs-cTnI陰性患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組維持性血液透析患者一般情況

3、PTH水平與hs-cTnI相關關系

將維持性血液透析患者按不同PTH水平分為3組，分別 為PTH＜25.00 pmol∕L（97例）、25.00～52.70 pmol∕L（95例）以及≥52.70 pmol∕L（98例），各組患者中hs-cTnI陽性率分別為2.06%、5.26%、10.20%。經調整年齡、性別、B型鈉尿肽、尿素氮、肌紅蛋白、血鈣等變量后，多元回歸分析結果顯示，PTH每增加10.00 pmol∕L，維持性血液透析患者hs-cTnI陽性的效應值增加14%（OR=1.14，95%CI：1.01～1.27，P=0.029）；以PTH＜25.00 pmol∕L組為參照，PTH≥52.70 pmol∕L組的血液透析患者hs-cTnI陽性的效應值 顯 著 升 高，效 應 值 為10.28（95%CI：1.09～97.00，P=0.042）。見表2。

表2 290例維持性血液透析患者PTH水平與hs-cTnI關系

討 論

本研究結果顯示，維持性血透患者男性多于女性，年齡（58.94±14.16）歲，hs-cTnI陽性患者占5.86%。研究人群的原發病仍以慢性腎小球腎炎為主，與國內大部分研究報道一致，但糖尿病腎病所致腎衰竭血液透析患者人數已位居第2位，可能與糖尿病患病率逐年升高相關［12-14］。既往研究顯示，與肌鈣蛋白水平相關的影響因素有年齡、性別、冠心病史、C反應蛋白、血液凈化方式、尿素氮等［15-18］，與本研究分析所得不盡相同。本研究單因素分析顯示，維持性血液透析患者性別為男性、透析前高水平B型鈉尿肽、高尿素氮水平、高肌紅蛋白水平、高血鈣及高PTH水平均為心肌損傷的危險因素。本研究通過對不同PTH水平與hs-cTnI水平進行多元回歸方程分析，在調整性別、年齡、B型鈉尿肽、尿素氮、肌紅蛋白、血鈣等變量后得出：維持性血液透析患者PTH每升高10.00 pmol∕L，hs-cTnI陽性的效應值增加14%（P=0.029）；以PTH＜25.00 pmol∕L組為參照時，PTH≥52.70 pmol∕L組的血液透析患者hs-cTnI陽性的效應值相應增加10.28（P=0.042）。

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是終末期腎衰竭患者常見的并發癥，臨床表現可有高PTH、高磷血癥、高鈣或低鈣血癥，其可導致骨骼、心腦血管以及神經系統等多個系統疾病，約有50%的慢性腎衰竭患者的死亡原因為血管異位鈣化等原因導致的心血管疾病［19］。CKD并發SHPT的機制復雜，受多種因素共同影響，其發生的主要機制可能與低鈣血癥的長期刺激、長期缺乏維生素D、未得到有效控制的高磷血癥以及成纖維生長因子23抵抗有關［20-22］。維持性血液透析患者發生心血管疾病較為常見，且心血管事件是患者的首要死亡原因［23］。相關研究表明，血液透析患者心血管事件發生與高齡、長透析齡、營養不良、炎癥狀態、既往心血管病史、容量負荷過重、電解質紊亂、貧血、SHPT等因素相關［11，24-25］。亦有研究表明，心肌成纖維細胞可能存在PTH受體，故PTH升高可能導致心肌細胞損傷，表現為肌鈣蛋白水平升高［26-27］。本研究結果中，高PTH水平的患者hs-cTnI陽性的概率較低水平者高，可能與上述因素相關。

綜上所述，PTH在ESRD維持性血液透析患者心肌損傷上起著一定的作用，而hs-cTnI作為心肌損傷的一項具有較高的特異度及靈敏度的指標，已有不少學者報道在一定程度上能反映出是否存在心肌損傷。有研究證實，血液透析患者PTH水平與心肌損傷呈正相關性［28］。因此，早期干預SHPT有利于保護心臟，減少心血管事件的發生，改善血液透析患者的生存預后。本研究不足之處在于僅對研究人群進行橫斷面調查研究，缺乏更有利證據的隊列研究及病例對照研究，研究結果期待更多的前瞻性隊列研究及病例對照研究進一步驗證。