小兒下尿路結石的診治分析

阿力木江·阿布來孜 王海亮 艾克拜爾江·買買提 秦世彪 李思思郭凱凱 加素爾·巴吐爾

1伽師縣人民醫院泌尿外科，喀什 844300；2喀什地區第一人民醫院泌尿外科，喀什844000

新疆喀什地處塔克拉瑪干沙漠邊緣，氣候干燥，與當地飲食飲水有關，小兒尿石癥發病率相當高［1-3］。而且，此病全國在南疆獨有，以喀什、和田地區為著［4-6］。其診斷主要靠超聲（US）、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影、低劑量非增強螺旋計算機斷層掃描（NCCT）和核磁共振尿路成像（MRU）等確診。其中US、KUB和計算機斷層掃描（CT）最為常用。因CT有較高的靈敏度和特異度（均96%～100%），逐漸成為越來越多的泌尿外科醫生的必查項目甚至首選［7］。國內關于小兒CT檢查與電離輻射的文獻較少，有的研究也只重點分析其優點，卻忽略了其弊端［7-8］。現就伽師縣人民醫院和喀什地區第一人民醫院2014年1月至2017年8月收治的105例下尿路結石患兒的臨床資料和影像學資料進行回顧性分析，報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年8月在伽師縣人民醫院和喀什地區第一人民醫院就診的105例下尿路結石患兒的臨床資料，均為維吾爾族，男104例，女1例。105例患兒按照是否做NCCT進行分組，A組行US+KUB檢查，B組行US+KUB+NCCT檢查。A組50例，均為男性患兒，年齡0.9～7.0（2.09±1.37）歲，結石大小7～25（12.04±4.37）mm；B組55例，其中男54例、女1例，年齡1.0～7.0（2.61±1.56）歲，結石大小7～20（11.34±3.71）mm。兩組患兒的性別、年齡、結石大小比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。臨床表現主要為排尿困難（呈點滴狀）、尿潴留、苦惱不安、尿痛等，1例體檢發現；43例患兒有尿路感染，其中12例做尿培養（2例大腸埃希菌、2例肺炎克雷伯桿菌、1例棉子糖腸球菌），余均未做尿培養；包莖4例；86例膀胱結石、19例尿道結石，其中多發結石12例、93例為單發結石；KUB：陽性結石74例，陰性結石25例，6例患兒未做此檢查。本研究通過伽師縣人民醫院和喀什地區第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

2、方法

A組患兒行US+KUB檢查，B組患兒行US+KUB+NCCT檢查。兩組患兒均行經尿道膀胱結石碎石術。

3、評價指標

（1）比較兩組結石檢出率，以術中看到結石為準。（2）分析NCCT的發現是否改變了原來的手術治療方案。（3）手術效果等。

4、統計學方法

采用SPSS 23.0軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

105例患兒均確診為下尿路結石。其中100例患兒做US檢查，檢出率為98.00%（98∕100）；99例做KUB檢查，檢出率為74.75%（74∕99）；55例做NCCT檢查，檢出率為98.18%（54∕55）；其中A組患兒US+KUB合并檢出率為100.00%（50∕50）；B組患兒US+KUB+NCCT合并檢出率為100.00%（55∕55）。CT檢查發現1例US和KUB均未發現的尿道結石，1例發現左腎結石（均未改變手術方案）。

A組患兒術后1例排尿困難復查有殘留結石，行二次經尿道碎石術后排尿通暢；2例尿道外口取石術后排尿通暢；2例患兒尿潴留、留置尿管2 d后均排尿通暢；1例因術后陰莖水腫、用硫酸鎂注射液外敷觀察后自行好轉。B組患兒2例因排尿困難需要尿道外口取石（其中1例2次取石）；1例因尿潴留需要留置尿管；2例排尿時哭鬧不安，從尿道外口注入液體石蠟后、多飲水后逐漸排尿通暢。兩組患者術中無尿道、膀胱損傷等并發癥發生。術后部分患兒有輕度血尿，術后1～2 d內均恢復正常。術后4例發燒，其中3例低熱經常規處理后好轉、1例術后肺部感染轉兒科處理后好轉。術后1個月復查US、KUB提示結石取凈。術后隨訪3～13個月均未出現尿道狹窄、結石復發等并發癥，排尿情況均正常。表1數據顯示，兩組患兒術后留置尿管時間、住院時間、并發癥發生情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），手術時間比較差異有統計學意義（P＜0.001）。

表1 兩組下尿路結石患兒圍術期指標比較

術后41例患兒有結石標本分析，其中一水草酸鈣+二水草酸鈣12例（29.27%）、尿酸銨11例（26.83%）、尿酸銨+一水草酸鈣6例（14.63%）、無水尿酸+一水草酸鈣5例（12.19%）、無水尿酸3例（7.32%）、一水尿酸鈉1例（2.44%）、二水磷酸氫鈣1例（2.44%）、六水磷酸鎂銨+尿酸銨1例（2.44%）、二水磷酸氫鈣+一水草酸鈣1例（2.44%）。

討 論

膀胱結石在發展中國家是一種地方病［9-11］。新疆喀什地區尿路結石的發病率高，也是一種當地的地方性問題。在新疆南部的喀什、和田等地區已成為嚴重影響兒童健康的重要問題［1-4，12-13］。下尿路結石的臨床表現主要以排尿困難為主，部分患兒出現不同程度的尿頻、尿急、尿痛及血尿，還有一部分患兒出現急性尿潴留，需要急診處理［12-15］。診斷主要靠B超、KUB確診，部分患者需要依靠體檢或NCCT進一步證實［12-16］。

隨著CT技術日益更新，國內有不少研究不同劑量CT的圖像質量和對人體的電離輻射劑量。因考慮電離輻射的問題和國內發展城市小兒尿石癥的發病率不高，CT在小兒尿路結石的應用方面的研究是非常罕見的。國內偏遠地區泌尿外科醫生盲目地追求診斷準確率，CT在小兒泌尿外科使用也非常常見，甚至國內研究者認為，小兒泌尿系結石的診斷主要依賴于NCCT，甚至表明CT低劑量平掃可以滿足診斷、診斷檢出率高，值得進一步推廣［7-8］。

本研究顯示，B組患兒沒有因NCCT的發現而改變原治療方案。兩組患兒的術后導尿時間、術后住院時間、并發癥發生情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），手術時間比較差異有統計學意義（P＜0.001）。但是，既然術前診斷均已經明確了，不做CT可免除患兒接觸輻射，是否做CT對手術時間的影響需要進一步研究。筆者的體會與劉迎軍和張聯聯［7］、袁新宇和肖江喜［8］的體會不同。筆者認為，小兒下尿路結石的診斷首選應該是US和KUB，足夠滿足診斷和制定治療方案。而NCCT要慎用，極個別的US和KUB無法滿足診斷和∕或治療方案的時候，可考慮低劑量NCCT進一步明確診斷。

國外學者的研究顯然與國內學者不同。Strouse等［17］認為，NCCT是診斷小兒尿路結石有效的方法，但他們在研究中又指出，在檢查過程中的電離輻射可能超過了小兒檢查所允許的電離輻射最高劑量。建議進一步研究保證CT診斷準確率和減少電離輻射。Passerotti等［18］考慮，低劑量的CT電離輻射雖然非常小，但是，累積劑量照樣可引起癌癥，在這項研究結論認為，雖然超聲的靈敏度低于CT，US發現對醫生臨床決定方面，可等同于CT。US不發出電離輻射，可消除對患者的潛在損害，而且US在經濟方面，跟CT比較更經濟。Johnson等［19］在一項42例小兒尿路結石患者的研究中，表明90%有癥狀的尿路結石患兒的初步篩查，可在不做NCCT的情況下完成，US和KUB足夠完成有癥狀的、懷疑尿路結石患兒的診斷和制定治療方案，可避免NCCT帶來的電離輻射；在這項研究中，作者還指出，小兒初次暴露電離輻射的年齡越小，電離輻射相關癌癥發生的概率就越高。本研究的A組50例患兒只做了US+KUB檢查，檢出率為100.00%（50∕50），結果和觀點與Passerotti等［18］和Johnson等［19］基本相似的。

2007年新英格蘭醫學雜志發表的一篇綜述中提到，CT的使用率在美國和日本等國家迅速增加［20］。這與我區目前的情景是一樣的。因為CT診斷檢出率高，急診科和首次接診大部分醫生會首選考慮CT。因喀什地區屬于我國西部的貧困地區，醫生業務素質相對落后，學術氣氛也低，卻忽略了CT給小兒帶來的潛在危害——電離輻射。尤其是因為喀什地區小兒尿石癥發病率高，大部分泌尿外科醫生的臨床決定基本上取決于CT結果。

綜上所述，臨床疑為小兒下尿路結石時，均應以US和∕或KUB作為初查方法，足夠診斷和制定治療方案，可避免CT檢查帶來的電離輻射和經濟壓力。此方案值得在我國新疆南部的喀什等貧困地區進一步推廣和使用。如遇到此2種方法無法指定治療方案或者診斷仍不明確的極個別的患兒，可以考慮輔助低劑量NCCT。總之，小兒下尿路結石的患者CT要慎用。