不同麻醉維持方案對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉效果及血流動力學(xué)的影響

吳雅松 傅志海

1廈門市湖里區(qū)婦幼保健院麻醉科，廈門 361009；2廈門市第三醫(yī)院麻醉科，廈門361100

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等優(yōu)勢，已取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜癌等疾病的首選術(shù)式［1-2］。但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中建立氣腹、牽拉子宮等手術(shù)操作均會影響患者血流動力學(xué)及呼吸循環(huán)功能，引起患者應(yīng)激反應(yīng)，需通過有效的麻醉管理保證手術(shù)順利進行［2-3］，因此，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的麻醉用藥方案受到廣泛臨床關(guān)注［4-5］。婦科腹腔鏡手術(shù)主要選擇全身麻醉，目前常用全麻維持方案主要為單純靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉，二者在婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果差異尚無定論，不同研究結(jié)論不一［6-8］。本研究針對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者，分析上述兩種不同麻醉方案的效果差異，報道如下。

資料與方法

1、一般資料

本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。研究對象為2016年12月至2019年12月于廈門市湖里區(qū)婦幼保健院接受腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的68例女性患者。納入標(biāo)準：因子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮脫垂等疾病需切除子宮；具備腹腔鏡手術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級～Ⅱ級；對研究知情同意。排除標(biāo)準：存在盆腔粘連及附件疾病；肝腎功能障礙；合并其他惡性腫瘤或存在嚴重心腦血管疾病等其他重疾；既往有腹部手術(shù)史。患者隨機分組分為對照組與觀察組各34例，分組方法：密封信封法。對照組患者年齡35～63（48.73±6.52）歲；產(chǎn)次1～5（2.86±0.58）次；疾病：子宮肌瘤10例，子宮腺肌癥12例，子宮內(nèi)膜息肉5例，子宮脫垂3例，其他4例；體質(zhì)量40～78（60.42±7.86）kg。觀察組患者年齡33～65（49.24±6.87）歲；產(chǎn)次1～5（2.92±0.63）次；疾病：子宮肌瘤9例，子宮腺肌癥13例，子宮內(nèi)膜息肉6例，子宮脫垂2例，其他4例；體質(zhì)量40～80（60.16±7.26）kg。兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）。

2、方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室后連接心電圖、監(jiān)測生命體征。患者經(jīng)面罩充分吸氧3 min后，靜脈注射0.15 mg∕kg咪唑安定（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2 ml∶10 mg；國藥準字：H10980025），靶控輸注丙泊酚3μg∕ml（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司；規(guī)格：10 ml∶100 mg；國藥準字：H20051842），隨后維持約2μg∕ml，靜注0.9 mg∕kg羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司；規(guī)格：2.5 ml∶25 mg；國藥準字：H20103495），0.1 mg芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：2ml∶0.1mg；國藥準字：H42022076），患者意識消失后氣管插管，連接麻醉機，控制患者呼吸頻率，維持CO2分壓；對照組患者每小時靜脈持續(xù)輸注2.0 mg∕（kg·h）丙泊酚，并間斷吸入七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；規(guī)格：120 ml；國藥準字：H20070172），每分鐘持續(xù)靜脈輸注1～2μg∕kg瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：1 mg；國藥準字：H20030197）維持麻醉及0.15 mg∕kg順阿曲庫銨維持肌松；觀察組患者每小時持續(xù)靜脈泵注3～4 mg∕kg丙泊酚、每分鐘靜脈持續(xù)泵入0.2～0.3μg∕kg瑞芬太尼維持麻醉及0.15 mg∕kg順阿曲庫銨維持肌松；患者均根據(jù)間斷給予舒芬太尼；患者持續(xù)監(jiān)測患者平均動脈壓、心率等生命體征，根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整麻醉用藥；術(shù)前30 min停止應(yīng)用順阿曲庫銨、舒芬太尼及七氟醚，術(shù)畢時停用丙泊酚、瑞芬太尼。

3、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后蘇醒、拔管、定向力恢復(fù)的時間及術(shù)后躁動發(fā)生情況；麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管時（T2）、建立氣腹后5 min（T3）、術(shù)畢時（T4）、拔管時（T5）、拔管后30 min（T6）7個時刻持續(xù)監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標(biāo)（收縮壓、舒張壓及心率）；統(tǒng)計患者術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組內(nèi)多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者麻醉效果比較

相比于對照組，觀察組麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后蘇醒、拔管、定向力恢復(fù)的時間均更短（均P＜0.05），術(shù)后躁動發(fā)生率更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉效果比較

2、兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T0～T6時刻，兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均存在明顯波動（均P＜0.05），且觀察組患者T2與T3時刻的收縮壓、舒張壓及心率水平較對照組更低（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：對照組予以瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合間斷吸入七氟醚的靜吸復(fù)合麻醉維持，觀察組予以丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注的單純靜脈維持麻醉；T0為麻醉誘導(dǎo)前，T1為麻醉誘導(dǎo)后，T2為氣管插管時，T3為建立氣腹后5 min，T4為術(shù)畢時，T5為拔管時，T6為拔管后30 min；1 mmHg=0.133 kPa；與同時點對照組比較，a P＜0.05

P值＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001＜0.001指標(biāo)收縮壓（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6舒張壓（mmHg）心率（次∕min）組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組例數(shù)34 34 34 34 34 34 123.36±11.07 121.03±10.32 77.39±8.09 78.26±9.43 78.52±5.02 79.86±5.54 107.62±13.24 105.32±11.23 64.58±10.21 68.94±11.17 83.26±7.42 81.47±6.82 115.46±13.18 109.17±12.06a 73.83±11.47 68.49±12.34 89.48±5.26 84.76±5.52a 131.39±11.12 126.18±9.16a 80.76±11.57 75.23±10.30a 85.43±7.81 81.02±6.57a 120.27±14.41 117.34±15.52 74.48±9.68 72.69±8.92 80.62±5.34 78.42±4.83 125.76±10.32 125.58±11.29 78.42±10.53 77.06±11.41 82.84±4.79 81.82±4.26 127.48±15.26 124.96±12.63 76.23±8.76 78.54±9.82 80.76±6.54 83.59±5.18 F值13.395 16.805 10.782 3.704 11.869 4.974

3、兩組患者不良反應(yīng)情況比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者不良反應(yīng)情況比較[例（%）]

討 論

腹腔鏡手術(shù)中建立氣腹及其他手術(shù)操作造成的機械損傷均會刺激機體引起患者應(yīng)激反應(yīng)，增強交感-腎上髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸作用，使交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)下，大大增加血漿糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺的分泌，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率加快、血壓增高表現(xiàn)，影響機體血流動力學(xué)、通氣功能。過度應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致機體代謝紊亂，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不利于手術(shù)順利進行［8-10］。臨床中通過有效的麻醉管理能夠減少手術(shù)損傷及應(yīng)激反應(yīng)對患者的不利影響，保證手術(shù)順利進行，從而保障治療效果及預(yù)后［8，11］。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)麻醉應(yīng)做到麻醉迅速、鎮(zhèn)痛完善、肌松良好、術(shù)后蘇醒迅速，單純靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉均是腹腔鏡手術(shù)中常用的全身麻醉方案。許多手術(shù)首選單純靜脈麻醉，該麻醉方式僅由靜脈注射給藥，常用麻醉藥為丙泊酚，其半衰期短，起效及代謝均十分迅速且維持時間較短，靜脈輸注后可迅速遍及全身，使患者快速進入睡眠狀態(tài)，與芬太尼聯(lián)合用于全身麻醉能夠提高其血藥濃度，有效抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，且約50%藥物被肝臟代謝，其余藥物通常未進入腦循環(huán)即被其他組織稀釋，用藥安全，但劑量較高時仍會出現(xiàn)對腦組織的抑制作用，還有劑量依賴性抑制血小板聚集作用，使其長時間用藥受到限制［9-11］。靜吸復(fù)合麻醉即將靜脈麻醉藥物與吸入麻醉藥物進行聯(lián)合的全身麻醉方案，該方案常用靜脈麻醉藥為丙泊酚，吸入麻醉藥為七氟醚，其具有起效快、誘導(dǎo)蘇醒快、對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小等優(yōu)勢，且七氟烷具有芳香氣味，已被患者接受，臨床應(yīng)用廣泛［11-14］。目前臨床手術(shù)麻醉中主要為聯(lián)合麻醉方案，丙泊酚、七氟醚常聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，其中，阿片受體激動劑瑞芬太尼在同類麻醉藥物中起效最短，具有良好鎮(zhèn)痛效果，與丙泊酚、七氟烷等麻醉藥聯(lián)合麻醉具有協(xié)同作用，能夠減少麻醉藥用量，可減輕麻醉藥物對呼吸系統(tǒng)或意識的影響［12，15］。本研究分析單純靜脈麻醉維持方案與靜吸復(fù)合麻醉維持方案在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的麻醉效果，結(jié)果顯示，應(yīng)用單純靜脈麻醉維持方案的觀察組患者麻醉誘導(dǎo)時間、術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間較應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉維持方案的對照組更短，術(shù)后躁動發(fā)生率更低，血流動力學(xué)指標(biāo)更為穩(wěn)定，表明在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中，單純靜脈麻醉維持方案較靜吸復(fù)合麻醉維持方案具有更好的麻醉效果，更有利于維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定［16-18］，原因可能為吸入麻醉藥吸入濃度較高，患者蘇醒時間和質(zhì)量差異較大，患者術(shù)后易躁動，而目前靜脈麻醉均已能夠基于藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)的基礎(chǔ)進行靜脈靶控輸注，能夠更好地按臨床實際需求調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度［19-21］。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，表明相比于靜吸復(fù)合麻醉維持方案，單純靜脈麻醉維持方案在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中能夠發(fā)揮減輕應(yīng)激反應(yīng)作用，安全性好［22-24］。但本研究研究樣本較少，存在局限性，且目前有臨床研究指出，單純靜脈麻醉維持方案在婦科腹腔鏡手術(shù)中對患者術(shù)后認知功能的影響更小［22，25］，本研究尚未進行此方面的觀察。

綜上所述，相較于靜吸復(fù)合麻醉維持方案，接受腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)中選擇單純靜脈麻醉維持方案能夠獲得更好的麻醉效果，也更有利于患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少應(yīng)激，且安全性較好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突