不同代謝當量的握球運動強度對PICC置管后導管并發癥及運動疲勞感的影響

竇守坤 夏瑰麗 柳澤琴 萬鑫 張靜 程慶

南方醫科大學深圳醫院國際醫學部，深圳 518000

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）憑借安全、便捷、使用周期長、廉價等優勢被廣泛應用于需長期輸液的患者，但PICC置管后可能出現各種并發癥，如堵管、導管異位、靜脈炎、肢體腫脹、上肢靜脈血栓等［1-2］。上肢靜脈血栓是指PICC導管置入人體后，由于導管尖端與血管內壁摩擦，并在藥物刺激或血液高凝狀態等因素綜合作用下引起的血管與導管壁血栓凝塊形成的過程。報道顯示，PICC置管后靜脈血栓發生率為2.0%～75.0%，發生率高低與診斷標準、PICC導管材質、PICC維護水平、PICC留置時間、治療因素、患者因素及運動情況有關［3-4］。物理預防是現階段臨床廣泛采用的上肢靜脈血栓預防方法，國內外多項研究顯示上肢運動可有效降低PICC置管后導管堵塞、靜脈血栓發生率，且安全性良好［5-6］。研究發現，握球10 s，休息10 s，將握力球握至1∕4大小可提升置管側靜脈血液流速［7］。盧婷等［8］研究發現，0～5 kg與6～10 kg、11～15 kg握力大小的握球運動對于提升腋靜脈最大血流速度及改善腋靜脈血管內徑效果相當。代謝當量（metabolic equivalent，MET）為運動耗氧量與靜息耗氧量的比值，運動鍛煉中心肺對氧的需求增加，氧的攝取量上升，因此MET可有效反映運動強度。目前尚無不同MET的握球運動強度與上肢靜脈血栓、其他導管并發癥及運動后疲勞感的相關研究。本研究以MET衡量握球運動強度，旨在評估不同運動強度對PICC置管后上肢靜脈血栓及其他導管并發癥的影響，為PICC置管患者握球運動強度的推薦提供參考。

對象與方法

1、研究對象

本研究經醫院倫理學會批準及認可，患者知情知悉并同意。納入標準：（1）患者均行PICC置管，住院時間≥14 d；（2）PICC置管前凝血功能正常；（3）PICC置管入路為外周靜脈，均一次置管成功，置管后均經X線確定導管頭端位置良好；（4）上肢運動功能良好，置管前后均可行正常的握球運動；（5）認知、聽力、理解功能良好，可配合完成研究內容。排除標準：（1）伴嚴重心、肝、腎、腦等臟器官病變；（2）除PICC外還有其他導管留置；（3）置管后肌肉明顯腫脹、肢體功能活動障礙者；（4）精神疾病，如躁郁癥、重性抑郁、人格分裂、癲癇等；（5）依從性差或不配合者；（6）拒絕研究內容。本研究采用前瞻性隨機對照思路，納入2020年4月至2021年8月南方醫科大學深圳醫院行PICC置管90例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為3組，每組30例。

2、方法

（1）PICC置管后握球運動指導。PICC置管前3組患者均由PICC?？谱o士加強握球運動宣教，說明握球運動在預防PICC置管后上肢靜脈血栓的作用，積極回答患者相關疑問，并解釋本研究的目的與方法，取得患者的理解與配合。向患者發放3D分指握力球1個（體積約8 cm3，含4個手指孔，最大握力30磅，1磅≈0.45 kg），指導患者正確的握球方法：患側手臂伸直與軀干成30°～60°，四指伸入握力球4個手指孔內，拇指位于握力球頂端，用力握球，維持數秒，放松數秒為1組練習。握球運動自PICC置管前開始訓練，置管后24 h開始握球運動，置管后第3天開始要求需達到規定的握球運動強度。

（2）不同強度握球運動測試。MET=運動耗氧量∕靜息攝氧量，靜息狀態下的MET值為1。美國衛生與公眾服務部發布的運動處方中，將＜3 METs為低強度有氧運動，3～6 METs為中等強度有氧運動，＞6 METs為高強度有氧運動［9］。本研究考慮到握球運動為局部運動，運動強度低于全身運動，另外PICC置管患者普遍對高強度運動耐受不足；且高強度的握球運動可能引起導管與血管壁摩擦加劇，增加靜脈炎風險，故不設置高強度運動。本研究將握球運動強度分為3個等級，1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs，3組患者分別對應3個等級的握球運動強度，并要求受試者運動強度盡可能達到設定握球運動強度的中位值附近，即1.5 METs、2.5 METs、3.5 METs。PICC?？谱o士指導患者健側手臂佩戴芬蘭產POLAR IGNITE 2型運動手表。囑患者坐位下靜息5 min，獲取并記錄靜息攝氧量（ml·kg-1·min-1），根據所分3個等級下靜息耗氧量，計算其所需達到的運動耗氧量。運動中健側佩戴運動手表，顯示儀朝上，根據計算后所需的運動耗氧量指引患者調節握球力度與單位時間內的握球頻率；若運動耗氧量未達到所需耗氧量，則指導患者增加握球力度或增加單位時間內的握球頻率；若超過運動耗氧量，則反向調節；在患者連續完成10 min達標握球運動后，立即測量置管側相關血液流速。

（3）血流速度檢測。測量時間為靜息狀態與運動強度達標10 min后，體位為平臥位，床旁采用美國GE公司的Voluson E8彩色多普勒彩色超聲儀測量，二維超聲沿血管行橫切面顯示，尋獲腋靜脈后，啟動彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI），后在能量多普勒條件下，凍結腋靜脈血流圖像，超聲測量腋靜脈最大血流速度（Vmax）與最小血流速度（Vmin）。

（4）運動處方及依從性監督。運動處方：3組患者握球次數均保持一致，均為每日握球運動300組∕d，三餐后2 h分3次開展，每次100組。運動強度分別為1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs，盡可能在中位數附近。握球運動均要求佩戴POLARIGNITE 2型運動手表，并設置運動手表目標運動耗氧量上下閾值，在超出運動耗氧量邊界后將發出提示，以督促患者實現目標運動強度。同時向患者發放簡易《上肢握球運動監測卡》（第3～14天填寫，共12 d），包含運動時間、運動頻率、運動強度、運動疲勞感4個指標，均在每日握球運動后以打“√”的方式確認。住院期間，護士加強日常運動監督，每日回收《上肢握球運動監測卡》，運動依從性良好的給予肯定與表揚，運動依從性差的協助患者分析未能達標的原因，積極鼓勵患者保持預設的運動處方，必要時現場開展監督，以確?；颊唔樌瓿稍簝冗\動處方。

3、評價指標

（1）上肢靜脈血栓及分級。采用Voluson E8彩色多普勒彩色超聲儀在置管第7天及第14天評價上肢靜脈血栓狀況，超聲與血管長軸垂直擠壓PICC導管通過的靜脈，后將探頭掃描方向平行于血管長軸方向，并切換至CDFI，待患者波形穩定后凍結窗口，并評估上肢靜脈血栓分級。0期：橫切檢查，靜脈管腔強回聲，縱切時呈長條形回聲，血管通暢，PICC導管外壁光滑；Ⅰ期：靜脈管腔內有小團塊低回聲，PICC導管外壁有孤立型小丘形團塊回聲，CDFI顯示血流通暢，橫斷面檢查血管狹窄1%～30%；Ⅱ期：PICC導管周圍或靜脈內可見有多處血栓，CDFI顯示血流較為通暢，血管狹窄率31%～50%；Ⅲ期：導管周圍與靜脈管腔內可見有多處融合狀血栓形成，管腔內有大面積血栓充填，CDFI僅可見有部分血流信號流經血管狹窄處，血管狹窄率為51%～70%；Ⅳ期：靜脈腔內有大的血栓，CDFI僅顯示部分血流信號流經狹窄處，血管狹窄率為71%～99%。（2）導管其他并發癥。包含堵管、靜脈炎、穿刺點出血、導管移位。堵管［10］：液體可經PICC導管輸入，但回抽無回血；或無法輸入液體，也無法回抽回血。靜脈炎［11］：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈可伴有條索狀改變，可觸及或不觸及硬結。穿刺部位滲血［12］：PICC置管護士確認穿刺點周圍有血液滲出。導管移位［13］：經X線觀察PICC導管不在腔靜脈內。記錄患者自PICC置管后14 d內發生的導管其他并發癥率。（3）運動疲勞感。將患者每日鍛煉后的《上肢握球運動監測卡》回收，統計其填寫12 d中運動疲勞感狀況，并根據患者運動疲勞感天數填寫頻次分為0 d、1～4 d、5～8 d、9～12 d 4個等級。

4、統計學處理

數據處理采用SPSS 18.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料符合正態分布，采用（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），兩兩比較采用LSD法，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1、3組患者的基線資料比較

3組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組PICC置管患者的基線資料比較

2、靜息狀態與運動達標10 min后的腋靜脈Vmin、Vmax比較

3組患者運動達標10 min后的腋靜脈Vmin、Vmax均顯著高于同組靜息狀態下的Vmin、Vmax，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；3組患者靜息狀態與運動達標10 min后的腋靜脈Vmin、Vmax比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表2。

表2 3組PICC置管患者靜息狀態與運動達標10 min后的腋靜脈Vmin、Vmax比較（cm∕s，±s）

表2 3組PICC置管患者靜息狀態與運動達標10 min后的腋靜脈Vmin、Vmax比較（cm∕s，±s）

注：以MET衡量上肢握球運動強度，3組患者分別對應1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs的運動強度；PICC為經外周靜脈置入中心靜脈導管，MET為代謝當量，Vmin為最小血流速度，Vmax為最大血流速度；a為靜息狀態與運動達標10 min后Vmin比較，b為靜息狀態與運動達標10 min后Vmax比較

組別1～2 METs組2～3 METs組3～4 METs組F值P值例數30 30 30靜息狀態Vmin 13.64±3.57 13.29±3.10 13.55±3.38 0.797 0.454 Vmax 18.75±4.92 18.41±4.64 18.67±4.75 0.842 0.431運動達標10 min后Vmin 16.40±3.91 17.24±4.13 17.86±4.45 0.815 0.446 Vmax 23.48±6.89 24.71±7.24 25.94±7.68 0.869 0.418 t值∕P值a 2.855∕0.006 4.189∕＜0.001 4.225∕＜0.001 t值∕P值b 2.941∕0.005 3.721∕＜0.001 4.076∕＜0.001

3、置管7 d、14 d內上肢靜脈血栓發生情況比較

3組患者置管7 d、14 d內的上肢靜脈血栓發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表3。

表3 3組PICC置管患者置管7 d、14 d內上肢靜脈血栓發生率比較（%）

4、導管并發癥

3組患者置管14 d內堵管、靜脈炎、穿刺點出血、導管移位及總并發癥發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表4。

表4 3組PICC置管患者置管14 d內導管并發癥比較（%）

5、運動疲勞感

1～2 METs組運動疲勞感比例低于2～3 METs組及3～4 METs組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 3組PICC置管患者握球運動疲勞感比較（%）

討 論

PICC是重要的靜脈通路，PICC上肢靜脈血栓已成為最常見和最嚴重的并發癥之一。Wang等［14］報道了127例PICC置管42 d內上肢靜脈血栓發生率為48.82%（62∕127），上肢靜脈血栓最早可在PICC導管留置12 h內發生，PICC導管留置3 d上肢靜脈血栓發生比例占PICC置管42 d內上肢靜脈血栓總數的37.10%（23∕62），PICC置管1周內上肢靜脈血栓發生率為85.49%（52∕62），PICC置管2周內上肢靜脈血栓發生率為93.55（58∕62）。由此可見，PICC置管后14 d內是上肢靜脈血栓發生的頻繁時間窗，加強該時間段的血栓預防非常關鍵。

血流緩慢，血管壁損傷、高凝狀態及PICC導管引起內膜損傷上肢靜脈血栓的誘因，功能鍛煉是加強置管側肢體血液循環、減少血液凝血因子聚集的重要物理預防措施［15-18］；握球運動憑借運動方式簡單、廉價及運動要求不高的優勢，是PICC置管后常見的上肢運動預防靜脈血栓的重要方式［19-21］。握球運動可促進手掌與前臂肌肉收縮，握球中可對置管側靜脈產生牽引與擠壓作用，牽引可增加置管側靜脈舒張的敏感性，擠壓則有利血管的擴張，有助于置管側末端靜脈血流回流心臟及返回末梢，繼而降低上肢靜脈血栓發生率?；莼鄣龋?2］研究發現，握球運動可提升PICC置管側Vmax及平均血液流速，并降低上肢靜脈血栓發生率。

MET是通過對運動中的攝氧量變化實現控制運動強度，現已被應用于減肥計劃、運動管理及各類慢性疾病患者運動處方的制定，在運動中既實現了安全性，又實現了鍛煉的目的。本研究將PICC置管患者分為1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs握球運動強度，在運動達標10 min后，采用多普勒超聲對腋靜脈血流速度進行定量分析，結果顯示3組患者運動達標10 min后的腋靜脈Vmin、Vmax均顯著高于同組靜息狀態下的Vmin、Vmax，支持握球運動可促進PICC置管側靜脈血流提升的結論。本研究還發現，3組患者靜息狀態與運動達標10 min后的腋靜脈Vmin、Vmax比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），提示1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs握球運動促進腋靜脈血流速度提升效果相當。

PICC置管后14 d是上肢靜脈血栓的高發時間段，該時期高依從性的物理預防鍛煉對于降低上肢靜脈血栓有重要幫助，本研究為患者制定了不同強度的運動處方，并采用運動監測卡聯合護士日常監督的方式，確?；颊咄瓿梢幎◤姸鹊奈涨蜻\動。從上肢靜脈血栓發生率比較來看，本研究支持1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs對于預防PICC置管后14 d內上肢靜脈血栓效果相當的結論。堵管、靜脈炎、穿刺點出血、導管移位是PICC置管后常見的并發癥［3，23-24］，堵管與上肢靜脈血栓、封管操作不當、藥物輸注不當及劇烈運動導致血液回流至導管尖端凝結等因素有關，嚴重的堵管若不能及時恢復暢通，則需重新置管；靜脈炎與導管和血管壁摩擦有關，長期的物理摩擦下易導致血管靜脈壁損傷，引發局部血液凝滯，形成上肢靜脈血栓，嚴重的靜脈炎可導致非計劃拔管；穿刺點出血與PICC置管后姿勢異常及不恰當的運動有關，穿刺點出血亦增加了拔管風險；導管移位與劇烈運動、劇烈咳嗽有關，導管向穿刺點回縮，可由于血流較小，導致經PICC注入藥物后在置管側蓄積；導管向腔靜脈回縮，可引起心悸、胸悶、心律失常等危險。因此需重視PICC置管后導管并發癥的預防，本研究中3組患者置管14 d內堵管、靜脈炎、穿刺點出血、導管移位及總并發癥發生率比較未顯示明顯差異，說明1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs運動強度下上述并發癥發生率相當。

運動疲勞感是握球運動后常見表現，與運動強度、運動時間、個體耐受及心理適宜程度有關，運動疲勞感可增加握球運動的不良體驗，增加握球運動難度，降低握球運動依從性。本研究顯示1～2 METs組運動疲勞感比例顯著低于2～3 METs組及3～4 METs組，說明PICC置管患者對1～2 METs強度的握球運動強體驗更好。

綜上，本研究發現1～2 METs、2～3 METs、3～4 METs運動強度的握球運動均可提升PICC置管側腋靜脈血流流速，3種握球運動強度下的上肢靜脈血栓發生率、堵管、靜脈炎、穿刺點出血、導管移位發生率相當。在考慮運動疲勞感后，筆者建議PICC置管后握球運動強度以1～2 METs為宜。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突