體位性高血壓的診療及臨床意義研究進(jìn)展

董玉梅 孫濤 馬愛青 梁磊 朱凌華 張彬

青島阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，青島 266034

血壓受諸多因素影響時(shí)刻上下波動(dòng)，其中體位改變對血壓影響較為顯著，體位變化時(shí)血壓波動(dòng)異常，即可出現(xiàn)體位性高血壓和體位性低血壓。已有研究表明，突發(fā)性跌倒和心腦血管疾病等都可能造成體位性低血壓［1］，而體位性高血壓則一直未引起人們關(guān)注。目前尚無體位性高血壓的統(tǒng)一定義，而且基于人群和干預(yù)性的相關(guān)研究報(bào)道較少，在臨床中體位性高血壓常常被忽視。體位性高血壓從字面上理解即站立姿勢下的血壓發(fā)生升高現(xiàn)象，它本身并不具備普通高血壓的特點(diǎn)，往往在偶然情況下被發(fā)現(xiàn)。本文就目前體位性高血壓的定義、診斷、病理生理學(xué)機(jī)制、臨床意義及治療最新研究予以綜述。

定義

由于體位性高血壓的研究大多采用不同的標(biāo)準(zhǔn)，故其定義至今尚無定論。1922年Schneider和Truesdell［2］對2 000例健康飛行員體檢測試時(shí)發(fā)現(xiàn)，由臥位轉(zhuǎn)為站立位時(shí)1 111例收縮壓升高，1 570例舒張壓升高，其中83例舒張壓升高20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），首次發(fā)現(xiàn)體位性高血壓。1985年Streeten等［3］開創(chuàng)性提出體位性高血壓概念，采用臥位血壓收縮壓＜140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg，立位后收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)。

自此體位性高血壓的定義一直在演變，現(xiàn)國內(nèi)外較為接受的定義是由Kario等［4］提出的站立后收縮壓升高且＞20 mmHg，而不考慮舒張壓的變化。也有部分學(xué)者建議收縮壓增加10 mmHg或5 mmHg來定義體位性高血壓［5-6］。在最近研究中，F(xiàn)inucane等［7］專家建議按照站立后收縮壓升高≥20 mmHg或高于140 mmHg定義為體位性高血壓。研究中提出體位性高血壓的定義需參考體位性低血壓的概念，還應(yīng)包括至少10 mmHg的舒張壓體位性增加［8-10］。另有學(xué)者將體位性高血壓定義為站立時(shí)血壓從仰臥位的＜140∕90 mmHg升高到≥140∕90 mmHg［11］。即便是現(xiàn)階段研究體位性高血壓的試驗(yàn)方法略有不同，但是所有試驗(yàn)均參考患者臨床表現(xiàn)。結(jié)合以上研究，體位性高血壓的定義可以理解為站立后患者收縮壓下降至少20 mmHg。

診斷方法

體位性高血壓的診斷方法包括主動(dòng)直立試驗(yàn)（在診室或患者家中）、傾斜試驗(yàn)［12-17］，見表1。主動(dòng)直立試驗(yàn)時(shí)，患者應(yīng)保持仰臥姿勢至少5 min后測量血壓，隨后主動(dòng)站立3 min進(jìn)行血壓測量。診室中測量血壓時(shí)會受諸多因素影響，如檢測環(huán)境、檢測時(shí)間、佩戴不同袖帶等，可能會導(dǎo)致誤診。已有研究表明在患者家中進(jìn)行血壓測量可以消除可能存在的“白大褂”效應(yīng)，結(jié)果更為準(zhǔn)確［12］。如果仍存在臨床懷疑，可以進(jìn)行傾斜試驗(yàn)。目前有多種傾斜測試方法，但一般采用指南推薦的方法進(jìn)行被動(dòng)直立傾斜試驗(yàn)（即無藥理刺激）［12-14］。患者仰臥位姿勢至少5 min后，隨后被動(dòng)傾斜60°～70°之間至少20 min進(jìn)行血壓評估［12，14］。Kario［12］提議直立傾斜試驗(yàn)中收縮壓增加≥20 mmHg時(shí)確定為體位性高血壓診斷，而當(dāng)收縮壓增加10 mmHg時(shí)也應(yīng)考慮體位性高血壓診斷。相比之下，對于家庭主動(dòng)直立試驗(yàn)，通常采用10 mmHg收縮壓閾值診斷體位性高血壓［12，18］。此外，還有一些其他的檢查方法在研究中用于體位性高血壓的診斷。例如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），ABPM的優(yōu)勢在于可以避免測量血壓的偶然因素，如情緒、飲酒等；測量的血壓值真實(shí)、客觀；能夠評估短期血壓變化程度；血壓數(shù)據(jù)獲取較多，例如晨峰高血壓、夜間超勺型血壓等與體位性高血壓相關(guān)［12-13］。

表1 體位性高血壓的診斷方法

病理生理學(xué)機(jī)制

體位性高血壓的基本病理生理學(xué)涉及自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）功能障礙，但確切病因尚未清楚［15，19-20］。長期以來人們一致認(rèn)為健康人的血壓會出現(xiàn)輕微的波動(dòng)，并受到很多因素的影響，其中最容易觀察到的就是體位變動(dòng)對血壓的影響。當(dāng)人突然站立時(shí)，約1 L的血液在身體低垂部分的靜脈池匯集，回心血量減少，心輸出量減少，位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓血管外膜下的壓力反射感受器可感受到回心血量減少造成的血壓下降，因而增加輸出信號，這種代償性自主神經(jīng)反應(yīng)可通過血管收縮和增加心率在數(shù)秒內(nèi)恢復(fù)血壓，從而維持血壓的穩(wěn)定［12，21］。當(dāng)ANS功能障礙、交感反應(yīng)過度代償時(shí)將導(dǎo)致體位性高血壓［15，19-29］，如圖1所示。ANS功能障礙歸因于動(dòng)脈和心肺壓力感受器的敏感性和∕或壓力感受器反射失敗，無法調(diào)整至正常的血壓值。位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓血管外膜下的壓力反射感受器在感受到收縮壓變化時(shí)通過收縮外周血管，調(diào)整心輸出量，維持相對恒定的灌注壓［24］，而舒張壓上升則通過心肺壓力感受器介導(dǎo)［3］。此外，動(dòng)脈硬化和小動(dòng)脈重塑可加劇體位性交感反應(yīng)并促進(jìn)血管阻力的過度增加［12，30-31］。α腎上腺素能受體高度活化被認(rèn)為血管過度收縮的另一個(gè)重要機(jī)制［12，27］，從而導(dǎo)致體位性高血壓患者通常伴隨晨峰高血壓、超勺型血壓曲線等情況。衰老、原發(fā)性高血壓、糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等可以促使交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和ANS變性，可被視為體位性高血壓的臨床促進(jìn)因素。

圖1 體位性高血壓病理生理學(xué)機(jī)制

關(guān)于體位性高血壓的血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的研究較少，通常在小樣本中進(jìn)行。有部分學(xué)者提出體位改變時(shí)誘發(fā)體內(nèi)神經(jīng)體液因子的變化與體位性高血壓的發(fā)生相關(guān)。Streeten等［3］發(fā)現(xiàn)體位性高血壓患者直立時(shí)血漿去甲腎上腺素濃度較非體位性高血壓顯著升高，文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)體位性高血壓患者在直立位時(shí)去甲腎上腺素和血管升壓素水平升高［4，26］。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作為體內(nèi)腎臟所產(chǎn)生的一種升壓調(diào)節(jié)體系，有學(xué)者推斷它的激活也可能參與了體位性高血壓的發(fā)生［4，12，27］。此外，Vriz等［29］觀察到體位性高血壓患者與非體位性高血壓患者相比，具有更高的靜息心輸出量和心率以及較高的尿去甲腎上腺素輸出量。

臨床意義

1、體位性高血壓與高血壓的關(guān)系

從目前研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓可能與體位性高血壓雙向關(guān)聯(lián)。一方面，健康人出現(xiàn)體位性高血壓可能增加未來罹患高血壓風(fēng)險(xiǎn)。Thomas等［6］在CARDIA研究中觀察到直立性收縮壓增加≥5 mmHg的年輕受試者罹患原發(fā)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加，這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步擴(kuò)展到無高血壓的糖尿病患者，提出體位性高血壓可能是非高血壓患者高血壓前期觀點(diǎn)［32］。Barochiner等［33］、Tabara等［5］提出體位性高血壓與隱匿性高血壓有關(guān)；另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)高血壓也增加體位性高血壓發(fā)病危險(xiǎn)［34］。故現(xiàn)無法推導(dǎo)結(jié)論，確證體位性高血壓會引起原發(fā)性高血壓，亦或是原發(fā)性高血壓會產(chǎn)生體位性高血壓。

2、體位性高血壓增加心腦血管疾病及靶器官損害危險(xiǎn)

國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，體位性高血壓是心腦血管疾病和靶器官損傷的危險(xiǎn)因素［12］。在社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究中發(fā)現(xiàn)，體位性收縮壓升高者冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，之后隨訪結(jié)果表明體位性高血壓與腔隙性卒中發(fā)生率增加之間存在相關(guān)性［35］。Veronese等［36］研究老年高血壓患者發(fā)現(xiàn)，與直立性正常血壓相比，體位性高血壓增加心血管疾病概率。Kario等［4］通過ABPM監(jiān)測患有高血壓的老年患者，發(fā)現(xiàn)無癥狀性腦梗死和深層腦白質(zhì)病變在合并體位性高血壓患者中發(fā)生率更高，同時(shí)體位性高血壓組還顯示出左心室肥大（通過心電圖評估）、血壓變異性增加和夜間血壓極度下降。樊曉寒和惠汝太［21］發(fā)現(xiàn)體位性高血壓與高血壓患者外周動(dòng)脈疾病和中風(fēng)有關(guān)，可能是腦卒中的危險(xiǎn)因素。馬靜等［37］對556例中老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)高血壓患者中合并體位性高血壓導(dǎo)致尿微量白蛋白排泄率與左心室質(zhì)量指數(shù)的異常增加，提示潛在靶器官損害。王璞等［38］入選360例年齡≥60歲原發(fā)性高血壓患者，分為體位性低血壓、體位性高血壓、對照組，發(fā)現(xiàn)老年體位性高血壓患者腎功能下降程度更明顯。其他研究也顯示，直立位血壓升高可能導(dǎo)致靶器官損害，例如高敏肌鈣蛋白T和利鈉肽（腦利鈉肽或N端腦鈉肽前體）水平升高、蛋白尿、外周動(dòng)脈疾病、黃斑變性、動(dòng)脈僵硬度增加和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加［10，12，35，39］。

體位性高血壓增加心腦血管病及靶器官損害危險(xiǎn)的機(jī)制尚不清楚，可能與血壓變異性∕波動(dòng)性增加有關(guān)［4，20，34，40-41］。血壓變異性過大可損傷血管壁和內(nèi)皮功能，增加心血管事件和靶器官損害，而體位性低血壓和體位性高血壓可以導(dǎo)致頻繁的血壓波動(dòng)，進(jìn)而增加血壓變異性。除了體位改變引起的血壓變化外，體位性高血壓還與清晨高血壓和超勺型血壓有關(guān)［42-43］，清晨高血壓與不良的心血管事件有關(guān)［41］，而超勺型血壓可能會導(dǎo)致中風(fēng)和無癥狀性腦梗塞［17，43-44］。有人提出體位性高血壓是全身性血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成綜合征的組成部分，在這種綜合征中，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素（糖尿病、血脂異常、慢性腎臟疾病）、血液動(dòng)力學(xué)障礙（體位性高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化，中心壓力和血壓變異性）和神經(jīng)體液機(jī)制（激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）形成了有利于動(dòng)脈粥樣硬化和靶器官損害的惡性循環(huán)［12，28］。目前尚缺乏臨床隨機(jī)數(shù)據(jù)，缺乏將體位性高血壓的嚴(yán)重程度（即體位性血壓升高的幅度、血壓的絕對水平和體位性高血壓持續(xù)時(shí)間）與靶器官損害程度聯(lián)系起來的證據(jù)。體位性高血壓與心腦血管病及靶器官損害的關(guān)系是否與血壓變異性增強(qiáng)有關(guān)尚需進(jìn)一步研究。

3、體位性高血壓與糖尿病的關(guān)系

糖尿病與高血壓的相關(guān)性已是眾所周知，但近年來國內(nèi)外一系列研究表明糖尿病患者中體位性高血壓的患病率高于非糖尿病患者［11，30，32，45-46］。Yoshinari等［11］發(fā)現(xiàn)血壓正常和高血壓糖尿病患者的體位性高血壓患病率顯著高于非糖尿病的對照組，故其提出體位性高血壓是血壓正常糖尿病患者的一種新并發(fā)癥，且可能與早期神經(jīng)病變和持續(xù)性高血壓的發(fā)展有關(guān)。在一項(xiàng)橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病老年患者體位性高血壓的患病率高達(dá)20.6%，高體質(zhì)量指數(shù)和未接受胰島素治療與體位性高血壓具有相關(guān)性［45］。Nibouche等［46］通過前瞻性、觀察性的單中心隊(duì)列研究納入327例初診2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)血壓正常患者體位性高血壓患病率為20.4%，隨訪1年發(fā)現(xiàn)體位性高血壓組的高血壓患病率顯著升高。Nibouche-Hattab等［32］觀察了108例血壓正常初診糖尿病患者，22例患者（20.4%）中發(fā)現(xiàn)了體位性高血壓，隨訪發(fā)現(xiàn)體位性高血壓組的永久性高血壓患病率顯著升高，研究表明在血壓正常的新診斷糖尿病患者中，體位性高血壓與胰島素抵抗和持續(xù)性動(dòng)脈高血壓的發(fā)作有關(guān)。

4、體位性高血壓與死亡的關(guān)系

體位性高血壓已被證明與某些合并癥例如高血壓、糖尿病、無癥狀性腦梗死相關(guān)，但目前無法確定體位性高血壓與死亡的聯(lián)系。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明體位性高血壓可能與死亡無關(guān)［16，47-50］，當(dāng)然也有其他研究報(bào)告體位性高血壓與病死率增加有關(guān)［51-52］。而最近一項(xiàng)前瞻性研究調(diào)查了1 852例老年住院患者，通過3年隨訪發(fā)現(xiàn)體位性高血壓可以降低病死率，提高生存率［53］。基于以上發(fā)現(xiàn)，體位性高血壓是未來發(fā)展高血壓、心腦血管疾病、靶器官損傷甚至是死亡的危險(xiǎn)因素。但是我們對其發(fā)生機(jī)制、臨床意義知之甚少，需要大力開展相關(guān)的基礎(chǔ)和前瞻性隨訪研究，積累更多資料，才能獲得更有意義的結(jié)論。

治 療

常規(guī)高血壓管理中的治療決策主要通過患者坐位休息時(shí)的診室血壓測量得出，沒有針對體位性高血壓治療的具體建議，目前的高血壓指南也沒有具體針對體位性高血壓的檢測診斷和治療提供指導(dǎo)［54-56］。同時(shí)，目前缺乏在該人群中的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，尚無證據(jù)表明體位性高血壓的治療可改善預(yù)后［12，22］。由于體位性高血壓在高血壓人群中并不少見，而且可能與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加及靶器官損害有關(guān)，因此在高血壓人群中，伴或不伴體位性高血壓患者都應(yīng)該降低血壓，ABPM有助于指導(dǎo)體位性高血壓人群的治療。就心血管風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)而言，沒有證據(jù)表明體位性高血壓患者受益于特定藥物類別，藥物的選擇需根據(jù)病理生理特點(diǎn)。李穩(wěn)等［57］報(bào)道了1例有劇烈頭痛癥狀的高血壓合并體位性高血壓患者，在服用常規(guī)4種降壓藥（氫氯噻嗪、賴諾普利、美托洛爾、氨氯地平）情況下，血壓控制仍差，給予可樂定、哌唑嗪后患者頭痛及血壓變化得到改善。Hoshide等［18］在一項(xiàng)開放、多中心試驗(yàn)中多采用多沙唑嗪治療體位性高血壓患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿蛋白水平顯著降低，提出多沙唑嗪在控制體位性高血壓的同時(shí)還可以改善靶器官損害。可樂定具有抑制交感神經(jīng)特性，在嚴(yán)重癥狀性體位性高血壓中可能有用［22，58］。一項(xiàng)大型觀察性研究報(bào)道了β受體阻滯劑在站立位的升壓作用［59］，但是，這是否會加重體位性高血壓尚存在爭議［60］。在缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下，大多數(shù)需要抗高血壓治療的體位性高血壓患者可能會按照當(dāng)前高血壓指南的建議開始使用一線降壓藥物。

目前，臨床上對于體位性高血壓的治療仍有爭議。對于無高血壓而僅僅表現(xiàn)為體位性高血壓的個(gè)體，是否需要治療尚無依據(jù)。體位性高血壓與心血管事件發(fā)生相關(guān)，但目前少有證據(jù)證實(shí)藥物治療可減少體位性高血壓患者心血管事件的發(fā)生以及改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。現(xiàn)階段來看，平時(shí)加強(qiáng)鍛煉提高自身體力是至關(guān)重要的。一般不需要治療，個(gè)別癥狀明顯的可以用神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物如谷維素；也可以用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如腦復(fù)康、維生素、肌苷等；還可以中藥辨證治療，效果很好，可以用中藥益氣活血的藥物治療。

小 結(jié)

綜上所述，目前針對體位性高血壓的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療手段等研究尚不明確。ANS功能障礙、交感神經(jīng)過度活躍被認(rèn)為在體位性高血壓的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，越來越多的證據(jù)表明體位性高血壓與心腦血管疾病、糖尿病、靶器官損傷相關(guān)，但體位性高血壓是高血壓疾病的原因還是分型尚存爭議。應(yīng)加強(qiáng)對體位性高血壓的臨床觀察性、隨機(jī)性、前瞻性流行病學(xué)研究，對體位性高血壓發(fā)病機(jī)理需重點(diǎn)關(guān)注，通過研究不同類型患者的診治方案，制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對其發(fā)病機(jī)制、臨床意義、評估和治療進(jìn)行深入了解，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量。