以偏側肢體舞蹈樣動作為腦梗死首發癥狀的Trousseau綜合征1例并文獻分析

李婛，黃燕蘭，鐘一飛，郭曉云

1 病例介紹

患者男性，78歲，因“突發左側肢體舞蹈樣動作1天”入院。患者自述于1 d前無明顯誘因出現左側肢體舞蹈樣不自主運動，無法控制，癥狀持續不緩解，2021年10月15日遂來院就診。

既往史：直腸癌病史1個月，計劃手術治療，未予化療、靶向藥物及免疫治療。否認高血壓、糖尿病、心臟病病史。無吸煙、飲酒史，無冶游史。否認既往肝炎、結核病等傳染病病史，否認手術外傷史，否認疫地疫水接觸史，否認類似家族遺傳病病史。否認特殊食物、藥物過敏史。

入院查體：生命體征平穩，神志清楚，對答切題，高級神經功能正常。顱神經查體未見明顯陽性體征。頸軟，無抵抗，左側上下肢舞蹈樣動作，肌力、肌張力檢查不配合，右側上下肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對稱（++），左側指鼻試驗、跟膝脛試驗無法完成，右側指鼻試驗穩準、跟膝脛試驗穩準，無深淺感覺障礙，左側Babinski征及Chaddock征（+）。閉目難立征不能配合。

輔助檢查：

實驗室檢查（2021-10-15）：血常規、肝腎功能、電解質、血脂、凝血功能、心肌酶譜、風濕免疫抗體、CRP、紅細胞沉降率、抗鏈球菌溶血素O試驗、抗心磷脂、蛋白C蛋白S、血糖、心功能三項、大小便常規均未見異常，癌胚抗原27．54 ng/mL↑，糖類抗原153（CA153）40．6 U/mL↑，糖類抗原199（CA199）＞1200 U/mL↑，D-二聚體3．88 mg/L↑，纖維蛋白原6．14 g/L↑。

動態血壓監測（2021-10-16）：正常。動態心電圖（2021-10-16）：未見異常。心臟彩超（2021-10-17）：未見異常。

入院后第5天（2021-10-20）腸鏡檢查：距肛緣10～15 cm處見腫物隆起，中央凹陷潰瘍，管腔狹窄。距肛緣3～5 cm見環腸壁生長平坦息肉。提示診斷：直腸癌，直腸側向發育性息肉。病理提示：直腸上段中分化腺癌（圖1）。

圖1 Trousseau綜合征病理學檢查結果

影像學檢查：

頭顱MRI（2021-10-16）：右側丘腦新發腦梗死（圖2）。

圖2 Trousseau綜合征患者頭顱MRI檢查結果

CTA（2021-10-18）：頸內動脈部分鈣化，未見明顯狹窄；椎基底動脈起始部部分鈣化，未見明顯狹窄（圖3）。

圖3 Trousseau綜合征患者頭+頸部CTA結果

直腸MRI（2021-10-19）：可見腫瘤位于直腸上段，病變處較厚為1．6 cm，直腸上段癌（T3N1）肛管未見侵犯，考慮直腸癌可能性大（圖4）。

圖4 Trousseau綜合征患者下腹部MRI檢查結果

診療經過：患者老年男性，無煙酒嗜好，無高血壓、糖尿病等病史，心功能正常，心電圖正常，心臟瓣膜正常，血脂正常，頭頸CTA未見大動脈狹窄?；颊哂兄蹦c癌病史，外周血D-二聚體、纖維蛋白原水平升高，故考慮為Trousseau綜合征。予以抗凝、穩定斑塊、清除氧自由基、促進側支循環生成等治療，7 d后患者左側上下肢舞蹈樣動作好轉，予以奧沙利鉑+卡培他濱化療后出院，待腦梗死穩定后予以手術治療。

2 討論

舞蹈癥多是由于錐體外系病變而導致的顏面部和（或）單側肢體隨意、無節律、不自主的動作。錐體外系由主要殼核、蒼白球、尾狀核、丘腦底核、紅核、黑質等組成。由于中腦供血豐富，故以偏側舞蹈樣動作的腦梗死病變主要發生于殼核、蒼白球、尾狀核、丘腦底核等部位[1]。目前認為皮質運動區與基底神經節之間的環路功能障礙會導致偏側舞蹈樣動作[2]。γ-氨基丁酸能神經元為抑制性神經元，其與多巴胺能神經元共同作用影響肢體的運動。該病例考慮是由于缺血導致丘腦中γ-氨基丁酸減少從而引起舞蹈樣癥狀。以偏側肢體舞蹈癥為表現的卒中發病率極低，僅為1%[3]。

1865年，法國醫生Armand Trousseau首次報道1例胃癌患者合并靜脈血栓，從而提出Trousseau綜合征[4]。隨后腫瘤與血栓相關報道越來越多，同時也發現二者關系密切。惡性腫瘤患者中Trousseau綜合征的發病率為2%～17%[5]。Trousseau綜合征為一組以深靜脈血栓為主要臨床表現的綜合征，惡性腫瘤合并血栓是最常見的一種并發癥，最常見的包括靜脈血栓栓塞、動脈血栓栓塞和彌散性血管內凝血，增加了腫瘤患者的死亡率[6]。惡性腫瘤患者6個月內卒中發生率約為3%[7]。覃奇雄等[8]研究發現結直腸癌相關腦梗死缺乏卒中的常見危險因素且多累及多條動脈供血區，考慮與血管內微小血栓形成有關。但是在臨床中動脈血栓易被忽視，腫瘤和某些抗腫瘤藥物易導致動脈血栓，隨著腫瘤化療、靶向藥物、免疫治療的興起和人口老齡化的發展，動脈血栓的發病率將會增加[9]。該病例為丘腦底部梗死，但患者腦血管病危險因素不多，且腦血管大動脈未見明顯狹窄，心臟未見異常，外周血D-二聚體、纖維蛋白原水平升高，發病時直腸癌依然進展，故考慮為Trousseau綜合征。

惡性腫瘤相關性腦梗死目前病因不清楚，可能與以下原因有關：

（1）惡性腫瘤可激活凝血系統：受損的內皮細胞易與腫瘤細胞相結合，從而激活體內細胞系統，由此生產細胞因子激活體內凝血系統[10]。

（2）抗凝作用降低：①惡性腫瘤破壞血管內皮細胞，導致凝血酶Ⅲ的缺乏以及凝血酶調節蛋白等拮抗凝血酶或凝血因子的物質減少。②腫瘤細胞可誘導單核巨噬細胞分泌IL-1、TNF、氧自由基下調組織因子途徑抑制物，同時凝血酶調節蛋白表達減少，從而導致蛋白C表達減少，并且可以使內皮細胞表達增加。③激活凝血因子后，大量抗凝物質被消耗。

（3）纖溶系統被抑制[11]：①腫瘤細胞可以分泌纖溶酶原激活物抑制劑-1，可以抑制組織型纖溶酶原激活物和尿激酶型纖溶酶原激活物，降低了纖溶功能。②損傷的血管內皮細胞能夠釋放大量的組織型纖溶酶原，使纖溶功能降低。

Kim等[12]曾收集并分析2652例急性腦梗死患者的資料，其中348例有惡性腫瘤，71例患者無卒中危險因素，無大動脈病變依據，并且外周血中D-二聚體水平明顯比正常升高。研究認為D-二聚體水平是腫瘤患者是否出現血栓的獨立預測因素，可以反映腫瘤患者是否為高凝狀態[13]。因此臨床可以通過D-二聚體的測定來評估腫瘤患者發生缺血性卒中的風險。日本有學者報道在取出的血栓中發現了腫瘤細胞[14]，Ojeda等[15]對7例惡性腫瘤合并腦梗死患者進行了尸檢，發現造成卒中的栓子成分與心臟栓子成分一致，首次證實了惡性腫瘤相關腦梗死的發生是由于惡性腫瘤相關性非細菌性血栓性心內膜炎栓子脫落直接所致。因此，腫瘤患者腦梗死形成的原因較為復雜，目前尚不清楚。通過本案例的分析及文獻總結，在臨床工作中，遇到以偏側舞蹈樣動作為首發癥狀的惡性腫瘤患者，需要及時識別是否為Trousseau綜合征，注意鑒別診斷，爭取早發現、早診斷、早治療。