單髁與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎對患者圍手術(shù)期凝血指標及失血量的影響

楊天翔，張晉寧，張博文，Muhammad Saad(巴基斯坦)，程萌旗，陳德勝

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)國際教育學(xué)院，寧夏 銀川 750004；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海 200233；4.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，寧夏 銀川 750002)

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為主的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于老年人群的負重關(guān)節(jié)，其中以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)多見，患者常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直畸形及功能受損等[1]。研究[2]表明，中國 KOA 患病率較高，達18%，且疾病所致的家庭及社會負擔(dān)較重。隨著我國人口老年化的進一步發(fā)展，KOA患病率逐年增長。目前臨床上對病情嚴重、影響正常生活的患者常考慮外科手術(shù)治療，即行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)治療后患者膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，患者的生活質(zhì)量得到極大的提高[3]。但圍手術(shù)期凝血指標異常及失血過多會增加患者的手術(shù)風(fēng)險，增加術(shù)后感染以及其他并發(fā)癥發(fā)生的可能性。因此，本研究觀察單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Unicondylar knee arthroplasty，UKA)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)治療單間室KOA對患者圍手術(shù)期凝血指標及失血量的影響，為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期管理及并發(fā)癥防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集整理并分析2020年10月至2021年2月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院因單間室KOA行單側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的77例患者相關(guān)臨床資料。其中，男性9例，女性68例；年齡55～82歲，平均(65.25±5.43)歲；體重指數(shù)(BMI)15.06～34.29 kg/m2，平均(25.23±3.67)kg/m2。依據(jù)手術(shù)方式不同，將納入本研究的患者分為UKA組和TKA組。UKA組共28例，其中男性2例，女性26例；左膝關(guān)節(jié)11例，右膝關(guān)節(jié)17例；年齡55～78歲，平均(64.46±5.39)歲；平均身高(1.62±0.06)m；BMI 15.06～31.38 kg/m2，平均(24.59±3.73)kg/m2。TKA組共49例，其中男性7例，女性42例；左膝關(guān)節(jié)30例，右膝關(guān)節(jié)19例；年齡56～82歲，平均(65.69±5.46 )歲；平均身高(1.61±0.07)m；BMI 18.82～34.29 kg/m2，平均(25.60±3.63 )kg/m2。兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標準：符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》[4]診斷標準者；經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為單間室KOA者；經(jīng)保守治療后癥狀無明顯改善，愿意接受關(guān)節(jié)手術(shù)者；行單側(cè)手術(shù)治療者；患者本人及家屬接受并知情同意者。排除標準[5]：有嚴重血液系統(tǒng)相關(guān)疾病者；術(shù)前出現(xiàn)血常規(guī)異常或長期服用抗凝血類藥物者；合并結(jié)核、腫瘤及其他系統(tǒng)嚴重疾病者；嚴重膝關(guān)節(jié)畸形者；臨床檢查及檢驗資料不完整者。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準通過(倫理審批號：2020-974)。

1.2 研究方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢驗及檢查后均行擇期手術(shù)治療。依據(jù)患者體格檢查及影像學(xué)檢查，初步確定假體型號。術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注以預(yù)防感染。患者仰臥位，經(jīng)全身靜吸復(fù)合麻醉后，采用氣壓止血帶止血，壓力為260 mmHg。常規(guī)消毒，鋪巾，無菌貼膜保護皮膚。

1.2.1 UKA組：手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)偏內(nèi)側(cè)切口，手術(shù)過程按常規(guī)操作，清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅，保留交叉韌帶，矯正下肢力線，截骨后安裝單髁骨假體骨水泥固定，止血后置引流管1根，屈膝位縫合切口，加蓋輔料后彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 TKA組：手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)正中切口，手術(shù)過程按常規(guī)操作步驟進行，前、后交叉韌帶均不保留，髕骨僅修剪去除骨贅，不予置換。截骨后骨水泥固定假體，止血后放置引流裝置，縫合及包扎同UKA組。

1.2.3 術(shù)后處理：兩組患者術(shù)中均無輸血情況。術(shù)后均依據(jù)專家共識[6]進行常規(guī)抗凝治療。術(shù)后抗生素使用均根據(jù)患者實際情況進行。術(shù)后第2天拔除引流管，記錄術(shù)后引流量，并指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，恢復(fù)股四頭肌功能，并適當(dāng)下床活動，防止下肢深靜脈血栓(DVT)形成。所有患者術(shù)后2～3 d均行雙下肢靜脈彩超檢查，必要時行肺動脈造影檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術(shù)期凝血相關(guān)指標：檢測術(shù)前、術(shù)后1 d血漿D-二聚體、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FBG)，計算國際標準化比值(INR)。

1.3.2 圍手術(shù)期失血量相關(guān)指標：血常規(guī)檢測術(shù)前及術(shù)后1、3 d紅細胞壓積(Hct)及血紅蛋白(Hb)；記錄兩組患者總失血量及顯、隱性失血量；記錄兩組患者術(shù)后DVT及肺栓塞發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 全部臨床數(shù)據(jù)均使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時段間比較采用配對t檢驗，組間不同時間點比較采用重復(fù)測量的多因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體水平比較 見表1。兩組患者術(shù)前D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但UKA組術(shù)后1 d、手術(shù)前后差值及比值低于TKA組(均P<0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后FBG水平比較 見表2。兩組患者術(shù)前FBG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但UKA組術(shù)后1 d、手術(shù)前后差值及比值低于TKA組(均P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體水平比較(mg/L)

表2 兩組患者手術(shù)前后FBG水平比較(g/L)

2.3 兩組患者手術(shù)前后凝血指標水平比較 見表3。術(shù)后1 d，兩組患者PT、INR水平高于術(shù)前，TT水平低于術(shù)前(均P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后PT、TT、APTT、INR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 兩組患者手術(shù)前后Hb、Hct水平比較 見表4。兩組患者術(shù)前Hb和Hct水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意(均P>0.05)。術(shù)后1、3 d，TKA組Hb和Hct水平低于UKA組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d Hb和Hct水平兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后凝血指標水平比較

表4 兩組患者手術(shù)前后Hb和Hct水平比較

2.5 兩組患者圍手術(shù)期失血量比較 見表5。UKA組總失血量、隱性失血量及顯性失血量少于TKA組(均P<0.05)。

表5 兩組患者圍手術(shù)期失血量比較(ml)

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者手術(shù)均順利完成。UKA組無DVT病例，TKA組有11例(22.45%)DVT病例，TKA組DVT發(fā)生率高于UKA組(P<0.05)。兩組均無肺栓塞等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

KOA是老年人群多發(fā)病之一，關(guān)節(jié)疼痛和功能受損常嚴重影響患者身心健康及日常生活[7-8]。對于一些臨床癥狀重、關(guān)節(jié)功能喪失的重度患者，臨床上常采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中有5%～20%為單間室病變。對于膝單間室骨關(guān)節(jié)炎的患者，可選用的手術(shù)方式為UKA和TKA。采用何種手術(shù)方式尚存在爭議，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)UKA手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)效果更為顯著[10-12]。

凝血指標中FBG是由肝細胞合成、3個蛋白分子組成的蛋白質(zhì)，具有凝血功能，為鏡像對稱結(jié)構(gòu)，參與止血時可分離出活性肽類物質(zhì)，形成纖維蛋白單體后再聚合成為γ-纖維蛋白纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，止血結(jié)束后機體啟動愈合機制，首個階段為纖溶過程，此時交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶的介導(dǎo)下降解，形成D-二聚體，其血漿水平可反映體內(nèi)凝血及纖溶情況[13-14]。本研究中UKA組患者D-二聚體、FBG水平在術(shù)后1 d、手術(shù)前后差值及比值比較中均低于TKA組，提示UKA對血液凝固性影響較小。圍手術(shù)期失血是關(guān)節(jié)置換術(shù)的短期并發(fā)癥之一，失血量一般在300～2400 ml[15]，圍手術(shù)期失血量過多可增加關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)風(fēng)險和其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[16]。在本研究中，比較兩組患者總失血量、隱性失血量以及顯性失血量后發(fā)現(xiàn)，UKA組上述指標均低于TKA組，表明UKA手術(shù)創(chuàng)傷小，圍手術(shù)期失血量少，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。DVT是關(guān)節(jié)置換術(shù)后多見且嚴重影響手術(shù)安全性的又一并發(fā)癥[17]。靜脈血管壁損傷、靜脈血流緩慢和機體血液高凝狀態(tài)是形成DVT的主要原因[18]。患者因手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥使用致全身血流減慢，加之術(shù)后臥床及止血藥物的使用會影響血液系統(tǒng)的凝血功能，因此行關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有極高危的發(fā)生DVT風(fēng)險[19]。郭建斌等[20]研究指出，高齡、肥胖、全身麻醉及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是發(fā)生DVT的危險因素。本研究中，UKA組DVT發(fā)生率為0.00%，TKA組DVT發(fā)生率為22.45%。TKA組患者發(fā)生DVT的原因可能為：①手術(shù)患者多為高齡，術(shù)前常合并其他基礎(chǔ)疾病；②膝關(guān)節(jié)疼痛使患者長期臥床休息，日常活動量減少，其血液系統(tǒng)易出現(xiàn)高凝現(xiàn)象；③TKA較UKA手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中易損傷血管內(nèi)膜，啟動外源性凝血功能；④患者術(shù)中麻醉劑、止血帶的使用及術(shù)后患肢制動、臥床及止血藥物的使用，進一步使血液淤滯，導(dǎo)致血流減慢。因此，TKA組患者術(shù)后DVT發(fā)生率高于UKA組，表明UKA可減少圍手術(shù)期對血液系統(tǒng)的影響，降低DVT發(fā)生率。

綜上所述，UKA治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎，可減少圍手術(shù)期對患者血液系統(tǒng)的影響，降低失血量及DVT發(fā)生率，更利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究不足之處在于僅為寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院小樣本回顧性研究，具有一定局限性，可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。