麻醉誘導(dǎo)期不同劑量舒芬太尼在兒童扁桃體摘除術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性觀察

刁云霞，孫曉妮，李思遠

(1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710004；2.咸陽彩虹醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽 712021)

小兒扁桃體摘除術(shù)是兒科臨床上較易引起應(yīng)激反應(yīng)的一種術(shù)式。手術(shù)操作部位位于口咽部，易引起刺激，進而引起術(shù)中多種不良反射和蘇醒期躁動，此外也可造成不同程度的口腔黏膜損傷，術(shù)后需根據(jù)患兒口咽部反射恢復(fù)情況拔管，以避免口腔分泌物倒流，引起呼吸道阻塞[1-2]。為保證手術(shù)順利進行，術(shù)中麻醉需滿足麻醉程度深、術(shù)后蘇醒快等特點，因而需選用麻醉效果穩(wěn)定、術(shù)中反應(yīng)輕、誘導(dǎo)和蘇醒快速的麻醉藥物[3]。目前，臨床上常見的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物有七氟烷、芬太尼、舒芬太尼等，但療效和安全性存在差異[4]。七氟烷作為一種吸入麻醉劑，具有高效、麻醉蘇醒迅速、可控性強等特點，臨床上常用于術(shù)中麻醉維持[5]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯，藥物消除半衰期較短，對呼吸影響小，在外科手術(shù)麻醉中應(yīng)用較為廣泛，但其用于小兒麻醉誘導(dǎo)相對較少，這可能與兒童個體差異有關(guān)，臨床使用劑量尚無定論[6]。基于此，本研究將不同劑量舒芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉應(yīng)用于小兒扁桃體摘除術(shù)中，以探究其維持血流動力學穩(wěn)定和降低術(shù)后躁動的適宜劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年9月至2020年9月行扁桃體摘除術(shù)的患兒105例為研究對象，采用簡單隨機法分為低劑量組(34例)、中劑量組(35例)和高劑量組(36例)。三組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：①符合手術(shù)治療指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級；③年齡4～9歲；④近期無上呼吸道感染，未使用鎮(zhèn)靜藥物。排除標準：①急性扁桃體炎正在發(fā)作；②伴有血液性疾病或凝血異常；③患有心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理標準。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意。

表1 三組患兒一般資料比較

1.2 研究方法 三組均采用舒芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉，叮囑患兒家屬術(shù)前6～8 h禁食，術(shù)前4 h禁水，術(shù)中嚴密監(jiān)視患兒的生命體征狀況。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)：分別給予患兒靜脈注射2 mg/kg丙泊酚(批號：22110203-2)、0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(批號：62103223)、0.15 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨(批號：21020421)和枸櫞酸舒芬太尼(批號：11A10111)，其中低劑量組、中劑量組和高劑量組舒芬太尼用量分別為0.2、0.3、0.4 μg/kg。持續(xù)3 min后，待患兒肌肉呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，開始進行插管處理。

1.2.2 麻醉維持：術(shù)中持續(xù)性吸入七氟烷(批號：21070931)維持麻醉，吸入濃度控制在2.0%～4.0%，并根據(jù)術(shù)中患兒狀態(tài)調(diào)整吸入濃度。采用壓力控制性通氣，吸氣壓力11 cmH2O，通氣頻次14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg，氧流量為1.5 L/min，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在45～60。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)畢前5 min停止吸入七氟烷，術(shù)畢后三組患兒均維持氣管導(dǎo)管通氣并移送至麻醉恢復(fù)室，待患兒意識恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管，再觀察10～15 min后，確保患兒狀態(tài)正常后送至病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標：比較三組患兒麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后10 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、拔管后10 min(T4)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)。

1.3.2 麻醉效果：比較三組患兒麻醉誘導(dǎo)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間以及定向力恢復(fù)時間。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分：分別于術(shù)后3、6、12、24 h采用視覺模擬量表(VAS)[7]、Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表[8]評估三組患兒的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。VAS總分10分：①0分，無痛；②1～3分，輕微疼痛；③4～6分，中度疼痛；④7～10分，重度疼痛。Ramsay總分6分：①1分，煩躁不安；②2分，清醒，安靜合作；③3分，嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；④4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；⑤5分，入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；⑥6分，深睡，對呼叫無反應(yīng)。另外，1分說明鎮(zhèn)靜不足，2～4分說明鎮(zhèn)靜恰當，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.3.4 蘇醒質(zhì)量和躁動發(fā)生情況：統(tǒng)計三組醒后不睡和醒后再睡的患兒數(shù)量。采用蘇醒期煩躁量表(PAED)[9]評估三組患兒躁動程度。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況：不良反應(yīng)包括呼吸道梗阻、惡心嘔吐、心動過緩等。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒不同時間點血流動力學指標比較 見表2。三組患兒不同時間點HR比較差異有統(tǒng)計學意義(F組間=5.167，F(xiàn)時間=8.886，F(xiàn)交互=2.232，均P<0.05)。三組患兒不同時間點MAP比較差異有統(tǒng)計學意義(F組間=5.035，F(xiàn)時間=5.707，F(xiàn)交互=2.313，均P<0.05)。三組患兒不同時間點SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.827，F(xiàn)時間=0.943，F(xiàn)交互=0.676，均P>0.05)。另外，中劑量組、高劑量組T3時HR及T2時MAP顯著低于低劑量組(均P<0.05)。

2.2 三組患兒麻醉效果比較 見表3。隨著劑量增加，麻醉誘導(dǎo)時間均依次縮短，自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間及定向力恢復(fù)時間均依次延長，且各組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

2.3 三組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較 見表4。隨著時間推移，三組VAS評分均依次遞增，Ramsay評分依次遞減，組內(nèi)各時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。拔管后10 min，三組患兒VAS評分、Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后1、3 h，三組患兒VAS評分、Ramsay評分比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表2 三組患兒不同時間點血流動力學指標比較

表3 三組患兒麻醉效果比較

表4 三組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較(分)

2.4 三組患兒蘇醒質(zhì)量和躁動發(fā)生情況比較 見表5。三組患兒蘇醒質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患兒PAED評分、躁動發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表5 三組患者蘇醒質(zhì)量和躁動發(fā)生情況比較

2.5 三組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 低劑量組蘇醒期出現(xiàn)呼吸道梗阻1例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%。中劑量組出現(xiàn)呼吸道梗阻1例，惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%。高劑量組出現(xiàn)呼吸道梗阻2例，惡心嘔吐2例，心動過緩1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.89%。三組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.356，P>0.05)。

3 討 論

小兒扁桃體切除術(shù)時間短，刺激大，術(shù)中麻醉須達到足夠的深度才可減輕手術(shù)操作對口咽黏膜的刺激，降低患兒血液動力學波動[10]。術(shù)后疼痛是引起患兒蘇醒期躁動的主要因素，患兒自我調(diào)節(jié)和適應(yīng)性相對較差，在短暫時間內(nèi)出現(xiàn)煩躁、興奮、定向障礙等癥狀，術(shù)后躁動可引發(fā)手術(shù)切口破裂、傷口滲血，加大術(shù)后感染風險，從而影響恢復(fù)[11-12]。因而，需嚴格把控麻醉藥物用量，改善麻醉質(zhì)量。

七氟烷可通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮性受體的代謝抑制興奮性受體活性，同時活化抑制性受體，進而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，具有麻醉誘導(dǎo)快、血液溶解度低、血氣分配系數(shù)少、降解迅速等特點，藥物安全性較高，一般用于術(shù)中維持麻醉[13]。然而，其麻醉維持時間較短，僅采用該藥物進行麻醉，患兒術(shù)后躁動發(fā)生率較大，報道[14]顯示單獨采用七氟烷進行麻醉時患兒在麻醉恢復(fù)室躁動發(fā)生率可高達53.3%。七氟烷引起的術(shù)后躁動可加大術(shù)后血流動力學波動和傷口出血風險，因此臨床上常將七氟烷和其他藥物聯(lián)用進行復(fù)合麻醉加強麻醉效果[15-16]。舒芬太尼對μ阿片受體的親和力較強，且藥物起效快、藥效穩(wěn)定，靜脈給藥幾分鐘內(nèi)藥效即可到達峰值，可有效維持麻醉穩(wěn)定性，藥物鎮(zhèn)靜效果較好，臨床應(yīng)用較為廣泛[17]，但其在小兒外科手術(shù)中的用量仍存在爭議。舒芬太尼半衰期較長，一般高于12 h，劑量過小時藥物效能不足，可引起蘇醒期躁動，劑量過大時可延長蘇醒時間，引發(fā)呼吸道梗阻[18]。

本研究參考張錫鳳等[19]的研究，分別選取0.2、0.3、0.4 μg/kg的舒芬太尼誘導(dǎo)劑量復(fù)合丙泊酚用于小兒扁桃體摘除術(shù)麻醉，以分析其最佳劑量，結(jié)果顯示三組患兒不同時間點HR、MAP比較差異有統(tǒng)計學意義，且中、高劑量組T3時HR及T2時MAP顯著低于低劑量組，提示0.2 μg/kg的舒芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)靜效果相對較差，而中、高劑量組術(shù)中鎮(zhèn)靜效果相似。在麻醉效果方面，誘導(dǎo)時間呈劑量依賴性，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間均延長，這體現(xiàn)了其量效依賴性，與以往報道一致。而在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果方面，低劑量組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均低于中、高劑量組；另外，中劑量組拔管后10 min、術(shù)后1 h鎮(zhèn)痛效果與高劑量組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示0.3、0.4 μg/kg舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果相似，側(cè)面反映了0.2 μg/kg劑量無法滿足鎮(zhèn)靜效果。在蘇醒質(zhì)量方面，三組整體蘇醒質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義，但中、高劑量組醒后不睡患兒與躁動發(fā)生人數(shù)均相對較少，說明0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼即可保持良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，又可保證蘇醒質(zhì)量，減少患兒蘇醒期躁動[20]。此外，中、高劑量組PADE評分均顯著低于低劑量組，且中、高劑量組間比較差異無統(tǒng)計學意義，進一步證實0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼相對安全有效。此外，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉用于小兒扁桃體摘除術(shù)，麻醉穩(wěn)定性好，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯，術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率低，安全性較高。但本研究仍存在以下不足之處：①樣本量較小，可能導(dǎo)致蘇醒質(zhì)量及躁動發(fā)生比例差異不明顯；②年齡跨度較大，不同年齡兒童對麻醉要求不同，因此應(yīng)進一步縮短年齡范圍，探究不同年齡階段患兒舒芬太尼的最佳用量差異。