“蛋殼”技術在經皮球囊擴張后凸成形術治療嚴重骨質疏松性椎體壓縮骨折中的應用研究

陳利東　王強　孔文斌等

【關鍵詞】嚴重骨質疏松性椎體壓縮骨折;“蛋殼”技術;經皮球囊擴張后凸成形術;應用效果

【中圖分類號】R683.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）08-0050-04

骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是一種老年人常見的骨折類型，尤其以70歲以上老年人發病率最高，主要表現為腰背疼痛、功能障礙等，也是導致老年人駝背的主要原因[1]。骨質疏松是本病主要的病理基礎，加之腰背部是脊柱承重及活動的主要部位，應力負荷集中，導致在較輕的外力下即可發生椎體壓縮性骨折。隨著微創術式的快速發展，對于無椎管壓迫或神經損傷的病例，經皮椎體成形術（PVP）及經皮椎體后凸成形術（PKP）成為主流術式，具有操作簡單、創傷小、起效快、止痛效果好，術后早期即可恢復行走等優點，且對患者身體條件要求低，尤其適合伴有基礎疾病、心肺功能較差的老年甚至高齡患者[2]。但對于嚴重OVCF患者來說，手術難度明顯增大，尤其是椎體壓縮超過75%的病例在行PVP治療時骨水泥注射后滲漏率較高，對手術療效及安全性造成負面影響[3]。若骨水泥太稀薄，注射后椎體內擴散速度快，容易沿血管管道或縫隙滲漏，若骨水泥太黏稠，則無法在椎體內充分灌注，與宿主骨榫卯結合不足，易致遠期骨水泥團塊移位[4]。近年來，優化球囊成形的“蛋殼”技術在PKP治療中得到推廣應用，符合骨水泥的流體力學特點，能夠提高PKP效果，減少骨水泥滲漏[5]。本研究進一步分析“蛋殼”技術在PKP治療嚴重OVCF中的應用，現匯報如下。

1對象與方法

1.1研究對象

將2019年1月至2021年8月在本院治療的130例嚴重OVCF患者隨機分為兩組。觀察組65例，男13例，女52例，年齡60～84（72.8±8.7）歲，胸椎骨折23例，腰椎骨折42例;對照組65例，男14例，女51例，年齡60～85（73.1±8.9）歲，胸椎骨折21例，腰椎骨折44例;對比兩組的年齡、性別、骨折部位等無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

納入標準：所有患者均符合《骨質疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021版）》[6]中OVCF診斷標準;骨折部位在胸腰椎段T3～L5，查體均有明顯的患椎棘突壓痛及叩擊痛、功能障礙，視覺模擬評分法（VAS）≥6分，骨密度≤-1.0;X線檢查顯示椎體高度最大塌陷處下降>40%;核磁共振檢查顯示壓縮椎體的T2加權像及壓脂像上呈高信號，椎體后壁完整，無脊髓及神經根壓迫征象。

排除標準：合并椎管狹窄需行椎弓根釘內固定;合并椎管壓迫癥狀及神經損傷癥狀;惡性腫瘤所致病理性椎體骨折;合并嚴重心肺肝腎基礎疾病;合并精神或意識障礙;長期應用激素≥3個月;類風濕性關節炎;凝血功能障礙等。

1.2方法

兩組均使用PKP治療。患者取俯臥位，在C臂機下透視定位傷椎，體表標記傷椎的椎弓根，使用2%的利多卡因局部浸潤麻醉;于單側椎弓根外緣作為穿刺進針部位，在C臂機下透視下調整進針方向，針尖進入椎弓根內側緣皮質骨外側，側位觀察針尖達椎體后緣，至椎體前1/3～1/4處;退出穿刺針，放置導針、擴張套管，建立工作通道，經工作通道置入球囊至椎體，到達患椎前3/4處為宜，向其內注入造影劑，緩慢擴張球囊，待椎體復位滿意后停止加壓，擴張壓力不超過200mmHg，容量在1～2mL[7]。

對照組常規注入骨水泥，調配好骨水泥后，注入椎體，填充至接近上下終板邊緣、椎體前后及兩側邊緣時停止注入，待骨水泥凝固后，退出針芯，關閉手術通道[8]。

觀察組使用“蛋殼”技術灌注骨水泥，第1次調配2推桿骨水泥，待骨水泥處于拉絲期后期或團狀期早期，靠近椎體中部緩慢推注入椎體內約1/3推桿的骨水泥，再次置入擴張球囊，再行球囊擴張至容量達到第1次的90%以上、壓力<200mmHg，此時C臂機下骨水泥分布于椎體周邊，呈“蛋殼”結構;第2次調配骨水泥，待骨水泥處于拉絲期，將其緩慢推入椎體，C臂機監測至骨水泥充滿椎體時停止，此時椎體內形成毛刺狀骨水泥團塊，退出通道，結束手術[9]。兩組術后均臥床1～2d，之后可佩戴硬腰圍后緩慢下床活動，術后2d攝片評估脊柱結構恢復情況以及有無骨水泥滲漏，長期服用抗骨質疏松藥物，術后3個月再次來院復查。

1.3觀察指標

（1）記錄手術時間、術中出血量、骨水泥用量，統計骨水泥滲漏率;（2）評估術前、術后2d、3個月的VAS疼痛評分及Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI），VAS疼痛評分總分0～10分，得分越高，疼痛越劇烈;ODI評分共10項，每項0～5分，總分0～50分，得分越高，腰部功能障礙越明顯;（3）術前、術后2d、3個月復查X線，計算傷椎椎體壓縮率，測量Cobb’s角，評估脊柱結構恢復情況;（4）統計有無切口感染、單側肢體麻木、單側肢體疼痛等并發癥發生情況。

1.4統計學方法

用SPSS21.0統計學軟件分析。計量資料及計數資料分別以（x—±s）和[n（%）]表示，行t及χ2檢驗。以P<0.05表示有統計學差異。

2結果

2.1兩組各項手術指標比較。

兩組手術時間、術中出血量、骨水泥用量無差異（P>0.05），但觀察組骨水泥滲漏率較低（P<0.05），見表1。

2.2兩組VAS評分及ODI評分比較

觀察組術后2d的VAS評分、ODI評分與對照組無統計學差異（P>0.05）;但術后3個月觀察組的VAS評分、ODI評分明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組術前術后脊椎結構指標比較

觀察組術后2d的傷椎椎體壓縮率、Cobb’s角與對照組無統計學差異（P>0.05）;但術后3個月觀察組的傷椎椎體壓縮率、Cobb’s角明顯小于對照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組并發癥發生率比較

觀察組切口感染、單側肢體麻木、單側肢體疼痛等并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=9.231，P<0.05），見表4。

3討論

老年人是骨質疏松的高發人群，而骨質疏松對骨骼健康的危害巨大，導致骨骼脆性增加，在較輕外力下即可發生骨折，OVCF即為骨質疏松嚴重并發癥之一[10]。嚴重OVCF是造成脊柱后凸畸形和腰背慢性疼痛的主要病因之一，椎體壓縮程度超過40%，更甚者超過70%，需要手術治療。以往臨床多采用開放性手術，但對于老年特別是高齡患者來說，常伴有基礎疾病，手術耐受性較差，手術風險較高，從而限制了這類術式的開展[11]。

近年來，微創脊柱手術技術發展迅速，PKP是OVCF治療的主流術式之一，通過穿刺建立工作通道，置入擴張球囊，將復位壓縮椎體高度，再向椎體內注入骨水泥，達到增強椎體強度的目的。PKP術后能有效減少負荷椎體的微動，緩解疼痛，提高椎體穩定性，改善腰背功能活動，顯示出了較高的優越性[12-13]。但嚴重OVCF在實施PKP治療時，壓縮椎體的復位較為困難，若去掉球囊，椎體容易再次塌陷并引發椎板和椎體后壁骨折，因此，臨床多需要充分注入骨水泥來增強椎體強度，避免椎體再次塌陷[14]。而由于嚴重OVCF復位后椎體間隙較大，骨水泥容易發生滲漏，增加臨近椎體的骨折風險，使得手術療效受到影響。因此，如何避免PKP術中骨水泥滲漏成為臨床研究的重點之一[15]。

“蛋殼”技術是脊柱骨折、側彎后凸畸形等手術常用技術，本研究將這一技術應用于PKP術中，在球囊擴張后，先注入少量拉絲期后期或團狀期早期骨水泥，擴散至球囊四周形成一個“蛋殼”狀骨水泥薄層，撤出球囊后，這個薄層蛋殼仍可維持椎體高度;再注入拉絲期中期或早期骨水泥直至充滿蛋殼，既能堅固椎體防止復位丟失，又能防止骨水泥滲漏，提高手術療效[16-18]。臨床研究顯示[19]，OVCF椎體中注入3～5mL的骨水泥后，約97%的患者可有效緩解疼痛。因此，通過小劑量骨水泥注入傷椎內，并使其均勻分布，即可達到治療效果。而大劑量使用骨水泥則滲漏風險高，容易損傷傷椎周圍椎體，反而降低手術療效[20]。

綜上所述，“蛋殼”技術在PKP治療嚴重OVCF中的應用效果確切，能有效恢復脊柱結構和功能，緩解疼痛，改善腰背功能，且骨水泥滲漏率低，并發癥發生率低，確保了手術的安全性和有效性，值得推廣使用。