球囊擴張治療血液透析患者動靜脈內瘺狹窄的圍術期護理效果評價

鐘莉萍 羅杰 蘇妍妍 蘇彩虹 湯嘉敏 楊椹

南方醫科大學附屬花都醫院廣州市花都區人民醫院腎病學科，廣州 510800

通信作者：楊椹，Email：13424028260@163.com

動靜脈內瘺（aneriovenous fistulas，AVF）是維持性血液透析患者首選的血管通路，具有建立成本低、流量充足穩定、并發癥相對較少的優點［1］。保持血液透析通路的通暢是保證血液透析患者安全、有效進行血液透析的重要前提。據報道，維持性血液透析患者因血管通路并發癥住院者高達15%～20%，其中AVF 狹窄最常見，若治療不及時可導致內瘺閉塞或功能喪失，影響患者生活質量［2-4］。采用彩色超聲引導下經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療AVF 狹窄已廣泛應用于臨床，不僅可延長內瘺的使用壽命，還可以保持血管解剖的完整性，最大程度的利用血管資源［5］。臨床護理研究發現，圍術期護理與血液透析患者AVF狹窄的治療效果和預后密切相關。本研究通過觀察PTA 聯合圍術期護理治療血液透析患者AVF狹窄的臨床指標，評價圍術期護理效果。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年3月至2021年4月在廣州市花都區人民醫院AVF 狹窄行PTA 的64 例維持性血液透析患者作為研究對 象。2019 年3 月至2020 年3 月AVF 狹窄 行PTA 的32 例患者作為對照組，2020 年4 月至2021 年4 月AVF 狹窄行PTA的32例患者作為試驗組。（1）入選標準：患者均確診為慢性腎衰竭，成功建立AVF，存在AVF狹窄；本中心維持性血液透析患者；血液透析治療時間在3個月以上，2～3次∕周。（2）排除標準：非本中心維持性血液透析患者；血液透析合并腹膜透析患者；有惡性疾病患者。對照組男21例、女11例，年齡（59.72±13.22）歲，單純吻合口狹窄20 例、多發狹窄12 例。試驗組男23 例、女9 例，年齡（58.41±14.16）歲，單純吻合口狹窄24 例、多發狹窄8 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經廣州市花都區人民醫院醫學倫理委員會審批通過（審批編號：2021080）。

2、方法

2.1、采集臨床數據 采集入選病例的基本資料，包括姓名、性別、年齡、原發病、手術時間、內瘺狹窄復發時間、并發癥（低血壓、內瘺栓塞、內瘺感染）及球囊擴張治療前后的臨床數據，包含血紅蛋白、白蛋白、血磷、尿素清除率和內瘺血管內徑、血管自然血流量、穿刺針血流量。

2.2、PTA 治療方法 患者取仰臥位，內瘺側肢體外展，臂叢麻醉，常規消毒鋪巾，在超聲引導下經皮AVF狹窄5 cm處穿刺進入內瘺血管，進導絲，退針，破皮，置入血管鞘，靜脈推注肝素20 mg，沿著親水導絲將擴張球囊置入到內瘺狹窄部位，在超聲監控下緩慢加壓到8～20 個大氣壓，直至狹窄血管擴張，支撐30 s，每個部位均進行2～3次擴張。術后超聲確認，待內瘺狹窄血管完全充盈，拔除血管鞘，加壓包扎。

2.3、護理方法 對照組患者采用常規護理方法，在監測患者生命體征的基礎上，按手術要求對患者進行抽血和輸液護理。試驗組患者在常規護理的基礎上采用更全面的圍術期護理干預，具體措施如下。（1）手術前護理干預。首先，加強心理護理，PTA 治療是近幾年才廣泛應用于臨床，術前應詳細向患者介紹PTA 治療方法的優勢、特點，臂叢麻醉具有神經定位準確，阻滯效果確切，起效迅速，局部麻醉藥用量少及并發癥少等優點［6］。以此緩解患者的緊張、焦慮情緒，積極配合治療，提高對PTA 治療的信任感和安全感［7］。其次，做好術前準備：協助患者完善常規術前檢查，再次超聲評估內瘺狹窄部位、程度、血流量及血管內經，為臨床手術提供依據，術前嚴格控制血糖、血壓，詳細了解患者的病史及藥物過敏史，評估其術中可能出現的特殊風險，清潔術側肢體，修剪指甲。（2）手術中護理干預。術中協助患者做好體位的擺放，給予心電監護，必要時吸氧，配合手術醫生做好各項護理工作，備好急救藥物及用物，監測生命體征的變化，適時安撫患者的緊張情緒，手術結束時對穿刺點進行壓迫止血，觀察術側肢體的皮膚顏色，觸摸內瘺的震顫情況。（3）手術后護理干預分兩步進行。第一步是手術后初期護理干預：手術后第一時間告知患者手術成功情況，同時告訴患者術側肢體感知障礙會在術后2～8 h 自動消失，不留后遺癥，以消除影響患者術后心理狀態的不利因素；手術當天需要密切觀察穿刺部位是否出血，采用適當的力度壓迫穿刺點，以免過緊影響患肢血運或過松導致局部血腫，一旦發現滲血情況需及時告知醫生處理；對無滲血者可在包扎20～30 min后將加壓繃帶解除，以免造成擴張后的內瘺血管因壓迫力度過大或時間過長而再次塌陷使管腔狹窄；對有血腫者在24 h 內應冷敷，24 h 后熱敷AVF 皮下血腫處加快血腫消退，并涂喜遼妥乳膏［8］。第二步是手術后期護理干預：成立疑難內瘺專項小組，患者新開瘺前10 次由小組人員負責穿刺，減少穿刺失敗的風險。內瘺穿刺困難或者血流量不足的患者，根據B 超下繪制的血管穿刺圖譜進行穿刺，必要時B 超下穿刺以提高內瘺穿刺成功率。術后為患者建立信息檔案，通過定期彩超檢查對擴張段內瘺血管自然流量進行監測，動態評估患者內瘺情況并比較PTA 術前術后內瘺流量的變化，為預防內瘺再次狹窄起到很大的輔助作用［9］。教會患者日常內瘺的護理及內瘺失功的緊急處理，提高患者動靜脈內瘺自我護理能力［10］。研究表明低血壓是影響動靜脈內瘺使用壽命的重要因素，應盡量防止低血壓造成內瘺血栓形成或閉塞等不良事件［11-12］。

3、觀察指標

（1）記錄兩組患者臨床治療效果：收集兩組患者PTA 手術前最后一次及手術后6 個月的血管內徑、血管內自然血流量、透析穿刺針血流量，血管內徑及血管內自然血流量均在超聲下測量，穿刺針血流量是患者透析時能達到的最高血流量［5］。統計兩組患者并發癥發生的情況及內瘺狹窄復發率［13］。（2）通過比較兩組患者PTA手術前后的臨床生化指標，包含尿素清除率（URR）、血紅蛋白、血白蛋白、血磷，由研究團隊的醫生及護士對患者的透析充分性進行評價。

4、統計學方法

本研究所有數據均采用易侕軟件2.0進行數據分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗、Fisher 確切概率法，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者治療效果比較

兩組患者PTA 手術治療前的血管內徑、血管內自然血流量、透析穿刺針血流量比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者PTA 治療后的血管內徑、血管內自然血流量、穿刺針血流量均較手術前有改善，PTA 手術治療后試驗組的血管內徑、血管內自然血流量、透析穿刺針血流量均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。各監測指標詳見表1。

表1 兩組動靜脈內瘺狹窄行經皮腔內血管成形術的維持性血液透析患者手術前后血管內徑、血管內自然血流量、透析穿刺針血流量的比較（± s）

表1 兩組動靜脈內瘺狹窄行經皮腔內血管成形術的維持性血液透析患者手術前后血管內徑、血管內自然血流量、透析穿刺針血流量的比較（± s）

注：對照組患者采用常規護理方法，試驗組患者在常規護理基礎上采用更全面的圍術期護理干預

組別對照組試驗組t值P值例數3 2 3 2血管內徑（m m）手術前2.0 7±0.3 4 2.0 5±0.3 8 0.1 7 2 4 0.8 6 4手術后3.6 6±0.2 6 4.0 9±0.4 7-4.5 7 9 2＜0.0 0 1血管內自然血流量（m l∕m i n）手術前4 2 7.9 7±5 7.5 6 4 3 2.8 1±5 4.7 2-0.3 4 5 0 0.7 3 1手術后6 0 5.9 4±7 0.9 3 8 5 0.0 0±1 1 0.0 5-1 0.5 4 4 6＜0.0 0 1穿刺針血流量（m l∕m i n）手術前1 7 0.9 4±1 2.3 4 1 6 7.5 0±1 0.5 5 1.1 9 7 7 0.2 3 6手術后2 2 8.4 4±1 4.6 2 2 6 0.6 2±1 4.8 0-8.7 5 4 7＜0.0 0 1

2、兩組患者的透析充分性比較

兩組患者PTA 治療后的血紅蛋白、血白蛋白、血磷、尿素清除率均較手術前有改善（均P＜0.05）；試驗組患者PTA手術后自我感覺良好，皮膚瘙癢癥狀改善，食欲增加，血壓控制良好，貧血改善，血清白蛋白＞35 g∕L，血紅蛋白維持在110 g∕L 以上，血磷控制在1.13～1.78 mmol∕L，尿素清除率達到65%～70%，均明顯優于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組動靜脈內瘺狹窄行經皮腔內血管成形術的維持性血液透析患者手術前后臨床指標比較（± s）

表2 兩組動靜脈內瘺狹窄行經皮腔內血管成形術的維持性血液透析患者手術前后臨床指標比較（± s）

注：對照組患者采用常規護理方法，試驗組患者在常規護理基礎上采用更全面的圍術期護理干預

組別對照組試驗組t值P值例數32 32血紅蛋白（g∕L）手術前92.00±13.01 90.62±18.76 0.340 7 0.734手術后104.62±7.63 119.94±10.78-6.558 6＜0.001白蛋白（g∕L）手術前34.58±1.72 36.15±4.06-2.012 0 0.049手術后36.53±0.87 39.50±3.46-4.714 1＜0.001磷（mmol∕L）手術前2.31±0.33 2.16±0.45 1.571 1 0.121手術后1.92±0.21 1.61±0.36 4.236 7＜0.001尿素清除率（%）手術前5.86±0.67 5.73±0.58 0.793 6 0.430手術后6.44±0.50 7.66±0.79-7.374 6＜0.001

3、兩組患者的透析并發癥及內瘺狹窄復發率比較

試驗組患者透析并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.333，P=0.021）；術后隨訪6 個月，兩組患者內瘺狹窄復發率比較差異有統計學意義（P=0.024）。具體見表3。

表3 兩組動靜脈內瘺狹窄行經皮腔內血管成形術的維持性血液透析患者的透析并發癥及內瘺狹窄復發情況比較[例（%）]

討 論

血管通路是血液透析患者的“生命線”［14］。然而在使用過程中會出現各種問題，其中狹窄是最常見的并發癥之一。由于初期內瘺無法成熟或后期的操作和護理不當造成內瘺狹窄，甚至閉塞，不僅影響治療效果，也降低了患者的生活質量［15］。PTA 是目前臨床上治療AVF 狹窄首選、有效的治療方法。該方法操作簡單方便、安全，延長內瘺的通暢時間，有效利用有限的血管資源［16］。同時，配合實施圍術期全面的護理干預，可以保證血液透析的治療效果，改善患者生活質量。

文獻報道PTA 術后1年通暢率僅為50%～60%，存在再狹窄發生率高、需反復擴張及增加經濟負擔的問題［17-18］。本科室2020 年3 月前只關注PTA 手術治療效果，忽略了圍術期護理的重要性，導致對照組患者內瘺狹窄復發率高達18.75%。所以本科室于2020 年3 月后對行PTA 手術的32例患者，給予全面的圍術期護理干預，比較兩組患者手術前后生化指標及內瘺血管內徑、內瘺血管內自然血流量、透析時穿刺針血流量情況，發現實施圍術期護理干預后，試驗組患者各項指標均得到明顯改善，提高透析充分性，改善鈣磷代謝紊亂，臨床療效顯著，與上述相關研究相符。

本研究結合自身實際情況，總結前期本科室AVF 狹窄PTA 手術護理存在的問題和不足，及時分析整改，對PTA 手術患者增加圍術期全面護理干預。通過認真仔細的術前準備、術中嫻熟流暢的手術配合、術后加強護理維護及再通暢期隨訪維護等措施，明顯提高了患者PTA 術后透析的血流量，降低了術后并發癥的發生率［19］。分析原因可能與圍術期護理干預與常規護理相比更注重整體性和個性化的有效統一，更具有針對性。圍術期護理干預加強了內瘺穿刺技術的培訓及增加了B 超下繪制的血管穿刺圖譜，提高內瘺穿刺成功率，減少反復穿刺對內瘺血管內膜的損傷，降低了內瘺狹窄、栓塞的發生。同時強調定期隨訪和動態評估的重要性，提高了患者的主觀能動性和自我護理能力［20］。做到早發現，早干預，有效預防和降低透析后低血壓、內瘺栓塞、感染等并發癥發生率，提高患者生活質量。這與本文的研究結果一致。

綜上所述，PTA 治療動靜脈內瘺狹窄，臨床效果顯著，且成功率高，可對內瘺功能實現有效修復，配合實施圍術期全面護理干預切實提高透析質量，值得在臨床上進一步推廣應用。但由于本研究樣本量較少，仍需擴大樣本量并延長觀察時間和完善護理干預方法，以進一步探討超聲引導下PTA 手術治療動靜脈內瘺狹窄的有效性以及遠期內瘺狹窄復發率。