加速康復(fù)外科理念下全麻電視輔助胸腔鏡肺部切除術(shù)患者安全進(jìn)食時(shí)間的探討

董敏 郭文巍 劉輝 曾秋璇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廣州 500；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣州 500； 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸健康研究院∕肺康復(fù)組，廣州500

通信作者：曾秋璇，Email：6153043@qq.com

肺癌是世界常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)肺癌的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢(shì)。國(guó)家癌癥中心2019 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)新發(fā)肺癌病例約為78.7萬(wàn)例，位于惡性腫瘤發(fā)病率第1位［1］。手術(shù)是肺癌最主要的治療方法，尤其是早期肺癌患者［2］。隨著臨床微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展，電視輔助胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺部切除術(shù)已逐漸發(fā)展成臨床治療肺癌的重要術(shù)式。加速康復(fù)外科護(hù)理（enhanced recovery after surgery，ERAS）也在外科臨床護(hù)理中推廣［3］，傳統(tǒng)的術(shù)前12 h 禁食延后至術(shù)前6 h 禁食固體，術(shù)前2 h 禁飲液體［4］，術(shù)后的禁食時(shí)間仍按常規(guī)6～8 h。ERAS 提倡術(shù)后早期進(jìn)水及流質(zhì)食物，早期進(jìn)食會(huì)刺激腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流量，減少腸管淤脹，促進(jìn)恢復(fù)腸道正常功能［5］。本研究在ERAS 的基礎(chǔ)上，對(duì)胸外科VATS 肺部切除術(shù)患者實(shí)施術(shù)后早期安全進(jìn)食時(shí)間的探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1、對(duì)象

選擇2020年8月至2021年8月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科擇期行VATS 肺部切除術(shù)，術(shù)前1 d 和手術(shù)室確認(rèn)該患者為本間手術(shù)室第1臺(tái)手術(shù)患者240例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，以術(shù)后2 h 首次進(jìn)食為研究組，術(shù)后6 h 首次進(jìn)食為對(duì)照組，手術(shù)當(dāng)日7∶30 送手術(shù)，8 點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始麻醉，并由醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師3 方簽名確認(rèn)時(shí)間，不能按時(shí)手術(shù)或中途轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的退出試驗(yàn)，最終206 例患者納入本試驗(yàn)。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；擇期手術(shù)；SAS 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；氣管插管時(shí)間＜3 h；體質(zhì)量指數(shù)在18.5～24.0 之間，麻醉方式為全身麻醉（氣管內(nèi)插管）。排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用特殊抗嘔吐藥物；患有精神疾病或服用抗精神病藥物；抽煙、酗酒或?yàn)E用藥物。

2、方法

2.1、麻醉事項(xiàng) 兩組患者術(shù)前常規(guī)不用藥，術(shù)后入麻醉復(fù)蘇室觀察，麻醉醫(yī)師根據(jù)Aldrete 蘇醒評(píng)分［6］評(píng)估患者，內(nèi)容包括活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、氧飽和度、意識(shí)，每個(gè)條目分3級(jí)，分別為0、1、2分，評(píng)分≥9分方可出麻醉復(fù)蘇室。

2.2、飲食指導(dǎo)方法 兩組患者手術(shù)當(dāng)日2∶00開(kāi)始禁食固體食物，手術(shù)當(dāng)日6∶00 統(tǒng)一飲用電解質(zhì)溶液200 ml后開(kāi)始禁飲［5］。研究組患者術(shù)后2 h 由康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)其飲用30 ml 溫水［7］，若無(wú)嗆咳或誤吸則可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)。對(duì)照組患者嚴(yán)格禁食、禁飲至術(shù)后6 h，指導(dǎo)其飲用30 ml 溫水若無(wú)嗆咳或誤吸則可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)。兩組患者首次進(jìn)食量少于200 ml，下次進(jìn)食時(shí)間間隔2 h。兩組患者如出現(xiàn)嗆咳、惡心等停止進(jìn)食。評(píng)估患者和收集資料的康復(fù)護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，均掌握患者觀察和進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)。

3、評(píng)價(jià)方法

檢測(cè)患者術(shù)前1 d 和術(shù)后第2 天的前白蛋白、白蛋白水平［8］，記錄患者術(shù)后排氣時(shí)間，嗆咳、惡心、嘔吐、腹瀉以及肺部感染發(fā)生情況。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

206例患者完成試驗(yàn)，研究組116例，對(duì)照組90例，兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組在ERAS下行全身麻醉VATS肺部切除術(shù)患者一般資料比較

1、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

研究組和對(duì)照組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)前白蛋白和白蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后第2 天復(fù)查，研究組的前白蛋白和白蛋白水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組在ERAS下行全身麻醉VATS肺部切除術(shù)患者術(shù)前1 d和術(shù)后第2天前白蛋白、白蛋白水平比較（± s）

表2 兩組在ERAS下行全身麻醉VATS肺部切除術(shù)患者術(shù)前1 d和術(shù)后第2天前白蛋白、白蛋白水平比較（± s）

注：研究組術(shù)后2 h首次進(jìn)食，對(duì)照組術(shù)后6 h首次進(jìn)食；ERAS為加速康復(fù)外科理念，VATS為電視輔助胸腔鏡

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)116 90前白蛋白（mg∕L）術(shù)前1 d 230.5±66.8 231.9±71.0 0.145 0.885術(shù)后第2天279.2±75.3 248.8±67.8 3.001 0.003白蛋白（g∕L）術(shù)前1 d 34.4±4.9 34.8±5.1 0.571 0.569術(shù)后第2天38.6±8.3 35.9±6.2 2.578 0.011

2、術(shù)后首次排氣時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率

研究組和對(duì)照組患者在首次排氣時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），嗆咳、惡心、嘔吐、腹瀉和肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組在ERAS下行全身麻醉VATS肺部切除術(shù)患者術(shù)后排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

1、ERAS 下全身麻醉VATS 肺部切除術(shù)患者早期進(jìn)食安全時(shí)間的分析

ERAS提出至今已經(jīng)二十余年，該理念仍未得到良好的推廣，術(shù)后仍常規(guī)禁食時(shí)間為6～8 h，這與擔(dān)心患者早期進(jìn)食引起嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)有關(guān)［9］?；颊唛L(zhǎng)期忍受口渴饑餓困擾，補(bǔ)液量和住院費(fèi)用增加［10-12］，也增加了焦慮煩躁情緒［13］。王華英等［14］證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、早期拔除尿管可加速剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕疼痛程度。楊麥蘭等［15］證實(shí)早期進(jìn)食早期活動(dòng)可有效保證老年胃癌患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中所需營(yíng)養(yǎng)，加快康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。血清前白蛋白和白蛋白水平客觀反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而禁食時(shí)間越久，前白蛋白和白蛋白這些營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)越低，對(duì)患者的快速康復(fù)越不利［16-17］。本研究在患者清醒且有食欲的前提下，康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者正確進(jìn)食、進(jìn)水，結(jié)果顯示研究組患者胃腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況均優(yōu)于對(duì)照組，考慮早期進(jìn)食會(huì)刺激腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流量，減少腸管淤脹，促進(jìn)恢復(fù)腸道正常功能，減輕應(yīng)激狀態(tài)，有助于維持電解質(zhì)平衡［18］，提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況［19］，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。本研究中術(shù)后2 h對(duì)比術(shù)后6 h進(jìn)食對(duì)于嗆咳、惡心、嘔吐、腹瀉和肺部感染發(fā)生影響不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明ERAS下行全身麻醉VATS 肺部切除手術(shù)術(shù)后2 h 內(nèi)進(jìn)食安全可行，不會(huì)增加嗆咳、惡心、嘔吐、腹瀉以及肺部感染發(fā)生率，并可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，值得臨床推廣。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS 的認(rèn)知，多學(xué)科一體化合作，形成統(tǒng)一良性運(yùn)行模式，真正推動(dòng)ERAS發(fā)展

近年來(lái)，ERAS 已廣泛應(yīng)用于外科各個(gè)領(lǐng)域［20］，其也在外科臨床護(hù)理中推廣，但護(hù)士對(duì)于ERAS飲食管理相關(guān)問(wèn)題的正確率小于60%，這可能與護(hù)士未接受相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)［21］。盡管ERAS的理念及原則簡(jiǎn)單，但實(shí)施過(guò)程中仍存在很多問(wèn)題，僅僅術(shù)前飲食管理，大多醫(yī)院采取接臺(tái)手術(shù)排序模式，接臺(tái)手術(shù)具體時(shí)間不可控，病房和麻醉手術(shù)室之間缺乏有效溝通［22-23］。ERAS 飲食指南（術(shù)前2 h 禁水、6 h 禁食）［5］在大部分接臺(tái)手術(shù)中難以準(zhǔn)確把握。目前仍未出臺(tái)ERAS 護(hù)理指南與共識(shí)，醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等健康教育告知措施標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，增加了開(kāi)展患者飲食管理的難度［24］。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS 的認(rèn)知，打造多學(xué)科一體化的完整團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、麻、藥、營(yíng)養(yǎng)、理療等各部門(mén)密切協(xié)作［25］，形成統(tǒng)一良性運(yùn)行模式，才能真正有效推動(dòng)ERAS 的落地、推廣和發(fā)展。早期經(jīng)口進(jìn)食作為快速康復(fù)重要組成部分［26］，對(duì)患者的康復(fù)起到積極推動(dòng)作用，能有效減輕術(shù)后口渴、饑餓等不適癥狀［27］，給予患者更人性化、更舒適化的住院體驗(yàn)［28］，患者滿(mǎn)意度提高也有益于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系［29］。

小 結(jié)

本研究中的全身麻醉VATS肺部切除術(shù)術(shù)后2 h內(nèi)進(jìn)食是安全可行的，不會(huì)增加嗆咳、惡心、嘔吐、腹瀉以及肺部感染的發(fā)生率，同時(shí)可提高患者營(yíng)養(yǎng)水平，恢復(fù)腸道正常功能，給予患者更人性化、更舒適化的住院體驗(yàn)。ERAS 作為新的醫(yī)學(xué)模式，符合當(dāng)代社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了廣大人民群眾和醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的美好愿望，ERAS理念的有效推進(jìn)和專(zhuān)業(yè)化全面覆蓋任重道遠(yuǎn)。