子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡清宮術治療剖宮產子宮瘢痕妊娠患者的臨床效果分析

吳興花，林凱，陳錦果，倪銀芳

寧德市醫院婦產科，福建寧德 352100

剖宮產后子宮瘢痕妊娠 （cesarean scar preganancy，CSP）指孕囊或胚胎著床于既往剖宮產子宮切口瘢痕處的妊娠狀態[1]。CSP 在異位妊娠中也屬于較為危險的一類，如未及時得到治療干預，可引起子宮出血、子宮破裂甚至是致命性大出血[2]。 由于CSP具有復雜性的特點，因此當前在治療CSP 中尚未統一標準，通常是依據患者的孕周、子宮肌層厚度、臨床癥狀表現、病情程度、有無生育意愿等因素制訂個性化治療方案[3-5]。 既往多采用甲氨蝶呤聯合B 超下清宮術治療，該治療方案具有一定失敗風險，且創傷較大，可引起瘢痕處出血、穿孔、感染等情況發生，因而亟待改善和改進[6-7]。由于既往傳統方案治療效果不佳，該次研究采用治療CSP 的新方案，該方案應用當前較為先進的子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡下清宮術治療。其中子宮動脈栓塞術通過阻塞為孕囊供血的主要動脈，使其自然凋亡；配合宮腔鏡下清宮，可徹底清除著床的胚胎[8-9]。該研究以該院2020 年3 月—2021 年3 月收治的36 例CSP 患者為研究對象，探討子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡清宮術治療的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究回顧性分析該院CSP 患者治療情況，選取2020 年3 月—2021 年3 月收治的子宮瘢痕妊娠患者36 例作為觀察組，以子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡清宮術治療。 另從2014 年3 月—2015 年3 月調取以甲氨蝶呤聯合B 超下清宮術的傳統方案治療患者36 例作為對照組。 對照組年齡24～39 歲， 平均（31.05±4.86）歲；剖宮產1 次25 例，剖宮產2 次及以上11 例； 前次剖宮產距該次CSP 的時間6 個月～7年，平均（3.58±1.64）年。 觀察組年齡23～38 歲，平均（31.02±4.75）歲；剖宮產1 次24 例，剖宮產2 次及以上12 例； 前次剖宮產距該次CSP 的時間5 個月～7年，平均（3.62±1.67）年。 兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該次研究取得醫學倫理委員會批準。

納入標準：①符合CSP 的診斷[10]，經B 超診斷證實， 同時伴停經、 異常流血、 人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）顯著升高；②既往有子宮下段橫切口剖宮產術史；③患者同意參與該次研究。

排除標準： ①凝血功能障礙者； ②既往有CSP史者；③主要器官、組織功能存在嚴重功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 以甲氨蝶呤 （MTX）（國藥準字H14022462）聯合B 超下清宮術治療，首先連續肌內注射MTX 5 d，劑量25 mg，1 次/d。 檢測患者的肝腎功能及血清β-HCG， 如患者β-HCG 顯著下降則擇期進行B 超下清宮術治療； 如患者血清β-HCG下降程度未達到指征，則繼續肌內注射MTX 5 d，直至患者β-HCG 顯著下降達到開展B 超下清宮術的指征。

B 超下清宮術：超聲使用HY-m50，手術取截石位，常規消毒外陰、陰道等，再以宮頸鉗固定宮頸上唇，通過超聲觀察子宮內部情況，并將探針送入子宮底部。以宮頸擴張器擴宮，大小以可使宮腔吸引器通過為限。在無負壓下將宮腔吸引器送入到宮腔中，在B 超引導下完成清宮。

1.2.2 觀察組 以子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡清宮術治療。 首先進行子宮動脈栓塞術治療，具體如下：①患者進入導管室后，硬膜外麻醉或局麻，在飛利浦DSA 機的引導下經患者右側股動脈穿刺， 放置5F導管鞘，并引入4F 超滑導管，將其插管至左子宮動脈。注入4 mL 造影劑，進行造影下觀察。②造影顯示子宮動脈的影像，呈現明顯的扭曲、增粗，見局部染色區。 為患者注入25 mg MTX，再以710 μm 明膠顆粒實施動脈栓塞， 若造影下顯示子宮動脈與末端消失，則提示成功栓塞動脈；之后以相同的方法對右側子宮動脈開展栓塞治療。 ③拔出導管后對穿刺點進行加壓止血和加壓包扎，囑咐患者保持右下肢制動。在手術48 h 后對患者行超聲檢查，查看孕囊周邊的血流栓塞情況，解除制動后行宮腔鏡下清宮術治療。

宮腔鏡下清宮術治療具體方法如下： 術前完善檢查，確認患者的凝血4 項指標。 應用德國STORZ直管型硬性宮腔鏡，在其引導下完成清宮。清宮術開展前在備血情況下予以患者20 U 縮宮素（國藥準字H34020472） 混合0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，以0.9%生理鹽水膨宮，壓力100 mmHg。 通過宮腔鏡觀察宮腔形態、妊娠處孕囊的血供是否被栓塞，發現孕囊的血供大部分凋亡、壞死，負壓吸除宮腔內孕囊；再以刮匙清除殘留組織，注意動作減慢，避免增加瘢痕處的醫源性損傷，完成后電凝止血。

患者術后常規抗感染治療， 定期復查血β-HCG，直至指標恢復至未孕水平。

1.3 觀察指標

①對比兩組圍術期中關鍵性指標， 包括清宮出血量、清宮時間、住院時間、血β-HCG 復常時間、月經恢復時間。

②對比兩組采用治療方案的成功率。

③統計兩組術后并發癥發生情況，包括感染、腹痛、異位栓塞、下肢疼痛、子宮穿孔。

④統計兩血β-HCG 指標水平的變化情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期關鍵性指標對比

觀察組清宮出血量少于對照組，清宮時間、住院時間、血β-HCG 復常時間、月經恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期關鍵性指標對比（±s）Table 1 Comparison of key indicators in the perioperative period between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者圍術期關鍵性指標對比（±s）Table 1 Comparison of key indicators in the perioperative period between the two groups of patients (±s)

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2.2 兩組方案治療CSP 成功率對比

觀察組方案治療CSP 的成功率為100.00%，對照組方案治療CSP 的成功率為77.78%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組方案治療CSP 成功率對比[n(%)]Table 2 Comparison of the success rate of CSP treatment between the two groups [n(%)]

2.3 兩組患者并發癥發生率對比

觀察組感染、腹痛、異位栓塞等并發癥發生率為8.33%，對照組感染、腹痛、異位栓塞等并發癥發生率為38.89%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者β-HCG 變化對比

觀察組術后1、3、7、14 d 的β-HCG 指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者β-HCG 變化對比[(±s),IU/L]Table 4 Comparison of changes in β-HCG between the two groups of patients [(±s),IU/L]

表4 兩組患者β-HCG 變化對比[(±s),IU/L]Table 4 Comparison of changes in β-HCG between the two groups of patients [(±s),IU/L]

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3 討論

CSP 是剖宮產的遠期并發癥，有關統計顯示剖宮產患者再次妊娠的CSP 發生率為0.45%～0.56%[11]。但由于過去10 年選擇剖宮產分娩的產婦增多，CSP患者的數量在臨床中明顯增加。 由于嚴重不良后果的風險極大， 因此受到臨床的廣泛重視。 在治療上CSP 可選擇藥物或手術進行治療， 但因藥物治療的療效不明確，失敗風險高，因而患者大多需要接受外科手術治療[12]。 在手術術式上可采用開腹清宮術（切除瘢痕處妊娠物）、宮腔鏡電切術、子宮動脈栓塞術等，考慮到開腹清宮術的創傷大、出血多，且子宮破裂、大出血等并發癥風險高的問題，目前臨床已較少選用開腹清宮術治療[13-15]。

子宮動脈栓塞術是婦產科目前應用較多的一種術式，具有安全、快速的止血效果，該術式通過影像學的支持，將明膠顆粒栓塞子宮動脈，繼而阻斷胚胎的供血，促進胚胎的自然凋亡[16]。 相較于直接以清宮術治療， 極大降低大出血風險， 也明顯減少術中出血。 另外以明膠顆粒作為栓塞劑可保證栓塞一定時間后恢復子宮供血， 在子宮動脈恢復通暢后避免對月經、再妊娠產生影響。 過去使用MTX 進行殺胚具有較大風險，且住院時間長，可引起黏膜、消化道、肝腎功能、血液系統的損傷，安全性不佳。 子宮動脈栓塞治療則不會導致上述問題，具有更高的安全性。以子宮動脈栓塞術治療后， 胚胎的大部分組織會自然排出體外， 但若聯合宮腔鏡清宮術則可徹底清除殘余組織，降低遠期并發癥的風險。此外以宮腔鏡清宮術治療清宮，具有較好術野，可降低清宮術產生的醫源性損傷，減少并發癥風險。

該次研究旨在探討子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡清宮術治療瘢痕妊娠的臨床應用情況， 結果顯示以該治療方案治療， 觀察組患者清宮出血量 （38.30±10.20）mL 少于對照組，清宮時間（31.20±10.69）min、住院時間（7.95±2.65）d、血β-HCG 復常時間（15.30±5.30）d、月經恢復時間（33.04±6.47）d 均短于對照組（P＜0.05），提出在出血量、康復時間的對比中， 以子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡清宮術治療更具優勢，具有更少的出血量，更短的康復時間。 王東霞[17]的研究顯示， 應用子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡清宮術的術中失血量、手術用時、月經恢復時間、住院時間分別為（38.52±6.78）mL、（32.76±12.53）min、（35.49±6.87）d、（8.98±4.06）d，這再次證實以子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡清宮術治療CSP 具有良好的應用效果。 在并發癥發生率對比中，觀察組感染、腹痛、異位栓塞等并發癥發生率為8.33%，對照組感染、腹痛、異位栓塞等并發癥發生率為38.89%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），這表明以子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡清宮術治療可減少并發癥的發生， 其原因在于子宮動脈栓塞本質是一種通過物理手段促進胚胎自然凋亡的方式，而對照組使用MTX 不僅有較高的不良反應風險，也會增加清宮術后并發癥風險。 趙謙謙[18]研究中以宮腔鏡電切術聯合子宮動脈栓塞治療CSP， 其并發癥發生率為6.25%， 該次研究中的8.33%基本一致。另外該次研究還對比兩組患者血清β-HCG 指標在術后的變化情況，與該指標對比中術后1、3、7、14 d 的β-HCG 指標分別為 （1 820.32±352.02）、（723.00±234.00）、（331.40±50.30）、（42.30±11.04）IU/L，均低于對照組（P＜0.05），說明在子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡清宮術治療后能促進患者卵巢功能的恢復。

綜上所述， 子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡清宮術治療CSP，可減少創傷，降低并發癥的發生，促進患者及早康復。在后期研究中將對患者繼續保持隨訪，探討該治療方案對患者遠期及再次妊娠的影響。