敘事護理對晚期胃癌患者的心理彈性及悲傷程度的影響研究

方利軍，唐菊素，方馥荔

1.莆田學院附屬醫院護理部，福建莆田 351100 ；2.莆田學院附屬醫院腫瘤內科，福建莆田 351100

胃癌是一種來源于胃黏膜細胞的癌癥， 主要表現為上腹痛、吐血等臨床表現，然而，大多數患者在早期沒有明顯的癥狀[1-2]。 通?；煹确椒ㄒ滓鸹颊邜盒?、嘔吐等不良反應，且術后易復發。對2018 年全球癌癥統計報告的解讀顯示， 我國新發胃癌病例數量約占全球胃癌病例的44.1%[3-4]。 新死亡人數逐年增加，且患者有長期的心理困擾。 目前，臨床實踐主要采用常規護理方法，定期督促患者按時服藥，并根據患者的日常需要量提供幫助， 但未考慮患者心理狀態的變化，所以整體護理效果不好[5-6]。 敘事護理是一種促進社會進步的方式，主要是通過對患者進行回憶和敘述等方式，重新構造積極情感的治療方法[7-8]。相較于以往常規的心理護理方相比，敘事干預更注重鼓勵和引導患者講述自己的故事， 并有效感知其情緒反應。 但目前其用于胃癌晚期中的效果還需進一步深入研究。該文方便選取2019 年7 月—2021 年7 月該院收治的147 例胃癌晚期患者研究敘事護理的具體效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的胃癌晚期患者147 例為研究對象，并按照隨機法將其分為觀察組（74 例）和一般組（73 例）。 一般組中男36 例，女37 例；平均年齡（52.66±6.15）歲。觀察組中男38 例，女36 例；平均年齡（52.89±5.88）歲。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及家屬均知曉研究內容，且研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①符合《胃癌規范化診療指南》相關診斷標準；②年齡＞18 歲；③預估生存期在6 個月內。

排除標準：①伴隨其他臟器功能障礙者；②具有嚴重抑郁或焦慮者；③依從性較差者；④伴隨嚴重語言溝通障礙或精神障礙者。

1.2 方法

一般組主要對患者進行常規護理： 護理人員對患者講解胃癌的知識， 并定期對患者進行身體指標測試， 以滿足患者的基本生活需求及心理輔導等一系列基礎型措施。

觀察組在一般組基礎上對患者進行敘事護理：①根據Mike White 的外化流程圖，與患者進行面對面訪談，引導其講述自己的故事，說出問題并將其具體化，并詢問存在的問題是否對患者有特定影響，之后評估其積極和消極影響。 ②將長期存在的問題外化，并尋找改變患者行為和決策的原因。③通過認同和改寫計劃，提高患者重寫問題的毅力，根據時間分配不同的計劃， 并根據上述計劃調整每個患者敘述的內容，整合例外和主要故事，目的是改變患者的行為。④對于患者的敘述進行復述，特別是在問題的定義和進展以及治療的最后階段， 提高患者對生存的信心。 ⑤通過電話、微信、電子郵件等多種聯系方式與患者積極溝通互動。

通過以上措施和潛在的風險因素， 盡可能修改和創建新的自我評估方案， 并制訂具有針對性的護理計劃： ①在日常生活中應該自由放松地與患者進行交談，給予患者自由、講故事的大門，并密切關注患者的社會關系、情感、心理、悲傷和恐懼，以探索患者的心理映射。 ②通過敘事的方法掌握患者心理問題的根源，并將敘事與實際情況相結合，與患者談論自己的感受，潛移默化地教患者正確的思維方式。有利于使患者更客觀地看待疾病， 減輕消極的心理壓力。 ③鼓勵家庭的理解、尊重和支持，幫助患者獲得物質支持，提高生活質量。 從精神和物質兩面抓，有利于幫助患者建立信心。 ④定期與患者進行輕松的接觸，與患者溝通，盡可能多地聽取患者的敘述，達到情感共鳴，同時帶來肢體的舒適撫慰和關懷護理。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者在護理前后的焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評分。 主要使用對患者的負性心理變化進行評價，其中SAS 共20 個問題，分界值為50 分， 其中50～59 分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮，70 分及以上為嚴重焦慮。 SDS 共20個問題， 界限值53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁。

②觀察兩組患者在護理前后的悲傷程度。 主要使用預期悲傷量表（AGS）進行評估，評估患者對提前死亡的反應和感受。 該量表包括失落感、易怒、憤怒、悲傷、焦慮、內疚和完成任務的能力。 共有27 個問題，按照Likert 5 評分量表進行評分，評分范圍從“非常不同意”到“非常同意”，每個指標分數1～5 分，總評分27～135 分。 得分越高代表患者的悲傷程度越高。

③觀察兩組患者在護理前后的心理彈性水平。主要使用心理彈性量表（CD-RISC），測量適應外界變化的受試者的環境心理特征， 主要用于測量癌癥患者等群體的心理彈性。 主要包括韌性、自強和樂觀，共有25 個問題，每個問題采用Likert 5 評分量表，評分0～100 分，分數越高代表患者的心理彈性越好。

④觀察兩組患者在護理前后生活質量水平。 主要采用簡明健康調查量表（SF-36）進行評估，主要用于確定患者的生活質量，主要包括生理機能、軀體疾病、健康狀況、社會功能、心理健康、情感職能。 共100 個問題，每個問題采用Likert 5 評分量表，評分范圍為0～100 分， 分數越高代表患者的生活質量水平越高。

1.4 統計方法

使用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據， 符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后SAS 及SDS 評分對比

護理后， 觀察組SAS 及SDS 評分均低于一般組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者在護理前后的SAS、SDS 評分比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

表1 兩組患者在護理前后的SAS、SDS 評分比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

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2.2 兩組患者護理前后悲傷程度對比

護理后，觀察組悲傷程度明顯低于一般組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護理前后的悲傷程度比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of the degree of grief between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

表2 兩組患者護理前后的悲傷程度比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of the degree of grief between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

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2.3 兩組患者護理前后心理彈性水平對比

護理后，觀察組心理彈性水平明顯高于一般組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者護理前后的心理彈性水平評分比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of psychological resilience level scores between the two groups of patients before and after nursing[（±s）,points]

表3 兩組患者護理前后的心理彈性水平評分比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of psychological resilience level scores between the two groups of patients before and after nursing[（±s）,points]

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2.4 兩組患者護理前后生活質量水平對比

護理后， 觀察組的生活質量水平明顯高于一般組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者護理前后生活質量水平比較[（±s）,分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

表4 兩組患者護理前后生活質量水平比較[（±s）,分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups of patients before and after nursing [（±s）,points]

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3 討論

胃癌是一種常見的惡性腫瘤， 其主要病因是幽門螺桿菌感染、飲食問題和環境因素、健康等，嚴重影響生活質量， 且胃癌晚期的患者通常會伴隨劇烈疼痛、體重下降等病狀，可能影響胃功能及其他各種正常器官的功能，通常生存率較低。而常規護理主要是使患者熟悉胃癌相關疾病和飲食營養支持， 但晚期患者在接受手術或化療后易出現各種不良反應，逐漸產生緊張、抑郁等不良情緒，難以解決患者的根本問題，治療效果不佳[9]。 敘事護理干預措施的護理人員應接受全面和專門的護理培訓， 包括護理方式和態度， 以確定和鼓勵不同患者遵守合理的飲食標準，同時建議患者進行戶外鍛煉，調節身心健康，提高生活質量。通過主動與患者交流，講述自己的情感故事，表達其內心的需求和痛苦，護理人員根據自己的經驗進行特殊的登記和問題處理， 并同時轉移患者的注意力， 調節其消極情緒， 引導積極的生活方式，有利于患者對疾病控制有堅定的信心[10]。

3.1 敘事護理能改善晚期胃癌患者遲發性負性心理情緒

胃癌晚期的患者受到經濟和社會的壓力， 容易產生焦慮、抑郁、絕望等復雜的負面心理情緒，甚至產生抵抗治療、自殺等想法。需要迫切找到滿足晚期胃癌患者特殊心理和社會需求的護理方法， 有助于建立和諧的醫患關系，有效緩解患者的心理痛苦。維護人格和生命的尊嚴，讓其有意義地度過余生，和平地接受死亡， 目前已經成為臨床護理的一個重要課題。 根據蔣曉潔[11]研究顯示，實施對人生進行回憶的心理干預可以提高晚期癌癥患者的生活質量， 改善癌癥患者焦慮、抑郁和自卑的消極心理感受。 秦巍[12]研究表明，對胃癌患者進行1 次/周，共6 周的減壓訓練干預，可以抑制焦慮、抑郁等消極情緒，提高免疫力。上述研究表明，針對患者的心理干預可以有效地改善不良的心理情緒狀態， 使患者對疾病有很好的認識， 并幫助其恢復對生存的信心。 該文研究顯示，觀察組的SAS 評分為（38.6±5.8）分、SDS 評分為（42.6±7.3）分在護理后明顯低于一般組的（51.2±7.7）分和（51.4±6.2）分（P＜0.05）。 且與俞燕飛等[13]研究結果顯示，其研究在經過護理后觀察組的SAS 評分以及SDS 評分分別為（32.6±4.4）分、（41.6±5.2）分明顯低于對照組的（55.2±6.4）分、（56.4±5.1）分（P＜0.05）。與該文一致，所以可知，對胃癌晚期患者進行敘事護理可以有效改善患者的負性情緒。分析原因可能是：患者通過講述故事感受情感得到充分的宣泄， 他們痛苦和失落的情感體驗得到充分的釋放， 從而減輕了內心的壓力；通過傾聽患者的故事，護理人員將注意力集中在患者如何應對疾病以及他們對疾病的態度上，將患者的問題外化并做出積極反應，引導其對疾病和生活采取積極的看法。

3.2 敘事護理可以改善胃癌晚期患者的悲傷程度

該文研究結果顯示，觀察組在經過護理后，悲傷程度明顯低于一般組（P＜0.05）。 晚期胃癌患者在面對嚴重疾病時通常會有很高程度的預期悲傷， 而那些對情緒護理需求增加和潛在沖突的患者很可能會導致情緒和身體疲勞。 對這種干預措施能減輕患者預期悲傷的可能原因的分析如下： 研究發現患者對自己的疾病有長期的不確定性和恐懼感。 通過制訂敘事計劃，引導患者有效地講述自己的內心想法，可以減輕患者的不良情緒。且通過有效、真誠的醫療溝通，有助于建立醫療關系，緩解醫療糾紛和患者身心疲勞。 且該研究結果與康婷婷等[14]一致。

3.3 敘事護理可以改善胃癌晚期患者的心理彈性水平

該文結果顯示，經過敘事護理后，患者的心理彈性水平明顯高于護理前（P＜0.05）。 心理韌性水平是個體在心理上適應生活約束的能力，研究發現，患者往往無法應對自己病情的惡化， 心理韌性水平普遍較低。該研究通過敘事護理，引導患者逐步建立良好的認知和積極的心態， 從而提高患者的心理彈性和應對疾病的能力。 李芳等[15]研究表明，具有較高心理彈性的患者在內心更強大， 更容易對疾病采取積極樂觀的態度，與該文研究結果一致。

3.4 敘事護理干預能提高晚期胃癌患者的生活質量

生活質量是一種主觀評價，包括心理功能、社會功能和生理功能等多個維度。 目前影響晚期胃癌患者生活質量的因素是復雜的，包括癌癥疼痛程度、患者自身營養狀況、文化程度、醫療方式、社會支持和心理狀況等。 針對影響晚期胃癌患者生活質量的因素，應該采取積極有效的措施提高患者的生活質量。Tan Z[16]研究報道顯示，實施病歷管理可以改變胃癌患者的健康生活方式，減少疼痛對生活質量的影響。且對高齡晚期胃癌患者臨終關懷的實施， 不僅改善患者的焦慮、抑郁等消極情緒，顯著提高了患者的生活質量。 同時有效改善高齡患者家屬的心理狀況。Digklia A 等[17]研究表明，人文關懷理論可以顯著改善胃癌化療患者中長期焦慮抑郁狀態， 提高生活質量。上述研究表明，提高晚期胃癌患者生活質量的護理措施多種多樣， 為提高晚期胃癌患者的生活質量提供了參考和借鑒。根據該研究結果顯示，觀察組在經過護理后，生活質量水平明顯高于一般組（P＜0.05）。這證實了對患者進行敘事護理可以有效改善患者的生活水平質量。分析其原因可能是：敘事干預是對人性化護理服務內涵的補充。 護理人員著重傾聽患者故事，了解患者、疏導患者感情、改善患者心理，以及引導患者的家庭成員對患者進行關懷， 另外從患者的病史中，發現患者的潛在力量，從更積極的角度，增強自信心，使其積極配合治療和護理，減輕癌癥帶來的痛苦，從而提高生活質量。

但需注意的是實施敘事護理， 首先要有良好的溝通能力和耐心、同情心，要能夠尊重和關心患者[18]。護理人員必須具備扎實的專業理論知識； 具有豐富的臨床護理經驗和一定的敘事技巧， 能夠及時發現患者的問題，并在實施敘事護理時給予反饋。在該研究開始之前，通過電影、閱讀課程、故事分享課程和圖片展示，對護士進行聽力、閱讀、寫作和思維技能的培訓。提高其理論知識和敘事技巧。根據患者的知識水平和接受能力，應制訂適當的敘述方案，以便于患者敘述。

綜上所述，對胃癌晚期的患者進行敘事護理，可以有效改善患者的不良情緒，降低悲傷程度，提高心理彈性水平，從而使生活質量得到提升。