維持性血液透析合并糖尿病患者長期血管通路并發癥發生與生存率的回顧性分析

曾潔純

廣東醫科大學附屬惠東醫院腎內內分泌科，廣東惠州 516300

糖尿病腎病（diabetic nephropathy, DN）是由糖尿病引發的腎臟損傷，主要表現為尿中泡沫增多，嚴重者甚至會出現惡心嘔吐、乏力不適、食欲缺乏、呼吸困難等癥狀[1-2]。 糖尿病腎病在1 型糖尿病患者中較為常見，在2 型糖尿病患者中一般發生在病史＞10年的人群中[2-3]。糖尿病血液透析（HD）患者的遠期預后質量較差， 其中以中老年患者占比最高， 可合并心、腦相關疾病、周圍神經病變、微血管、感染及營養不良等慢性并發癥[4]。充分調查并進一步了解我國糖尿病患者的治療現狀及臨床特點， 針對性地指定相應的應對措施，有利于改善該類患者的預后質量，對社會的和諧發展有著積極的意義[5-7]。基于此，該研究方便選取2016 年12 月—2020 年12 月于該院血液凈化中心透析時間＞3 個月的MHD 治療的終末期糖尿病患者68 例作為研究對象，針對在該院MHD 合并糖尿病患者的相關資料進行回顧性分析， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院血液凈化中心透析時間＞3 個月的MHD 治療的終末期糖尿病患者68 例作為研究對象，以生存時間3 年為界定值，將存活時間＜3 年的患者作為短期生存組（n=23），存活時間≥3 年的患者作為長期生存組(n=45)，并對所有患者的臨床資料進行回顧性分析。

納入標準： 經腎臟活檢病理確診為DN 或臨床資料結合相關檢查明確為DN；病情已進展至終末期糖尿病腎病（ESRD），有腎臟替代治療指征，且曾在該院血液凈化中心接受HD 治療。

排除標準：因其他原因導致的ESRD 者；臨床資料不全者。

1.2 觀察指標

分析68 例MHD 患者的臨床資料及既往HD 治療記錄，納入參數如下:①一般資料：年齡、性別、腎臟病病程、糖尿病病程等；②統計兩組存活期間置管手術并發癥及中心靜脈置管遠期并發癥發生情況；③統計患者生存率。

1.3 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料表達方式為（），組間差異比較采用t 檢驗，計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

68 例入組患者中，男43 例，女 25 例；年齡 50~72 歲，平均年齡（61.07±10.73）歲；開始透析治療前糖尿病病程為 1~21 年，平均（12.34±8.12）年；腎臟病病程為 1~7 年，平均（3.21±2.13）年。

2.2 兩組患者治療前合并心腦血管并發癥情況及并發癥致死率比較

短期存活組治療前合并冠心病、 慢性充血性心力衰竭、心律失常、腦梗死、腦出血的比例顯著高于長期存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），老年癡呆的比例顯著高于長期存活組，差異無統計學意義（P＞0.05）；其中短期存活組中因心血管并發癥致死率為43.48%較長期存活組致死率0.00%明顯偏高， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療前合并心腦血管并發癥情況及并發癥致死率對比[n（%）]Table 1 Comparison of cardiovascular and cerebrovascular complications and the mortality rate of complications between the two groups of patients before treatment[n(%)]

2.3 兩組患者置管手術并發癥比較

短期存活組患者并發癥總發生率39.13%顯著高于長期存活組6.67%， 差異有統計學意義 （χ2=8.917，P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者置管手術并發癥對比[n（%）]Table 2 Comparison of complications of catheterization surgery between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者中心靜脈置管遠期并發癥情況比較

兩組患者中心靜脈置管遠期發生中心靜脈狹窄、血栓形成、感染及并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者中心靜脈置管遠期并發癥情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of long-term complications of central venous catheterization between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

全世界的糖尿病腎病患者人數依舊呈現高速增長的趨勢。 據 USRDS 報道，1990—2001 年，美國每百萬人口中因糖尿病導致的ESRD 患者較前增長了3 倍之多，而高血壓、慢性腎小球腎炎及多囊腎患者僅增長 76%、55%、57%[8-10]。 血液透析是 ESRD 患者賴以生存的重要腎臟替代治療手段之一， 保障血液透析順利進行在于良好的血管通路。 血液透析血管通路根據其使用時間大致可分為臨時性血管通路和長期血管通路[11]。 臨時性血管通路通常是指經皮中心靜脈穿刺置管； 長期血管通路則可分為半永久性血管通路、自體動靜脈內瘺及移植血管內瘺等[12-13]。目前針對此類患者通常首選自體動靜脈內瘺來作為其長期血管通路， 但仍有部分患者不宜建立動靜脈內瘺，尤其是老年患者，由此，中心靜脈長期導管在MHD 治療中的應用逐漸增多[14]。 但中心靜脈置管的患者的再入院風險、 死亡風險及并發癥處理費用均顯著高于自體動靜脈內瘺和人工血管。 中心靜脈長期置管的相關并發癥主要分為兩類， 即置管手術并發癥和導管遠期并發癥。 置管手術并發癥主要包括皮下血腫、氣胸、血胸、心律失常、心房穿孔、縱隔積血等。導管遠期并發癥主要包括血栓形成、中心靜脈狹窄及感染等， 對患者的順利透析及生活質量有著直接的影響[15]。

該研究結果顯示， 短期存活組治療前合并冠心病（34.78%）、慢性充血性心力衰竭（52.17%）、心律失常（65.22%）、腦梗死（26.09%）、腦出血（56.52%）的比例顯著高于長期存活組 （4.44%、6.67%、15.56%、2.22%、8.89%）（P＜0.05），老年癡呆（13.04%）的比例顯著高于長期存活組（0.00%），但差異無統計學意義（P＞0.05）；其中短期存活組中因心血管并發癥致死率較長期存活組明顯偏高（P＜0.05）；這與謝紅浪等[16]研究中顯示，短期存活組在開始HD 治療前合并心、腦血管并發癥的比例較高，分別為冠心病（24.10%）、慢性充血性心力衰竭（22.89%）、心律失常（6.02%）、腦梗死（14.46%）、腦出血（61.20%）及老年癡呆（10.20%）等結論基本一致。

兩組患者置管手術后發生氣胸、 血胸、 心房穿孔、 縱隔積血及皮下血腫等并發癥發生率之間差異無統計學意義（P＞0.05）；短期存活組患者并發癥總發生率為39.13%顯著高于長期存活組6.67%（P＜0.05）；張麗紅等[17]的研究結果中，兩組患者置管手術后發生氣胸、血胸、心房穿孔、縱隔積血及皮下血腫等并發癥的概率之間差異無統計學意義 （P＞0.05），短期存活組患者并發癥總發生率為40.71%顯著高于長期存活組8.43%（P＜0.05）,與該次研究結果的結論基本相符。該次研究中，兩組患者中心靜脈置管遠期發生中心靜脈狹窄、血栓形成、感染及并發癥總發生率之間對比差異無統計學意義（P＞0.05），鄭志貴等[18]的研究中，兩組患者中心靜脈置管遠期發生中心靜脈狹窄、血栓形成、感染及并發癥總發生率之間對比差異無統計學意義（P＞0.05）與該次研究結果的結論基本相符。

綜上所述， 維持性血流透析合并糖尿病以中老年患者人數居多， 短期生存患者治療前心腦血管并發癥發生率較高， 心腦血管病并發癥是影響患者近期和遠期生存率的主要原因， 長期血管通路并發癥是患者延長生存時間的重要影響因素。