阿替普酶靜脈溶栓對于急性腦梗死患者治療效果的影響因素分析

王小林

安徽省桐城市人民醫院神經內科，安徽桐城 231400

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是一種常見的腦血管疾病， 主要是由于動脈閉塞使血液供應中斷，導致局灶性急性腦梗死的發生[1]。 急性腦梗死發生時，會產生很多應激性炎癥因子，如CRP、IL-6、IL-8 等，加重梗死區血液循環障礙[2]。 近年來，ACI 的發病率逐年上升， 并具有高病死率、 高致殘率，嚴重威脅廣大患者身心健康[3]。 因此及時評估患者的神經系統功能，采取有效的治療措施，可以大大降低致殘率和病死率，保障患者的生命安全，提高患者的生存質量[4]。 組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（Alteplase）是一種新型的溶栓劑，它與纖維蛋白結合，激活纖溶酶原、溶解血栓[5]。目前已被用于治療急性缺血性腦卒中(AIS)。 但是，在臨床應用中，阿替普酶靜脈溶栓的效果和預后存在較大差異。 該研究基于 2019 年 10 月—2021 年 5 月該院接受靜脈溶栓治療的60 例ACI 患者作為研究對象，按照預后分組分別檢測hs-CRP、 三酰甘油、 低密度脂蛋白、tPA、NIHSS 評分、mRs 評分、閉塞部位、發病至溶栓時間等。 通過比較分析找出影響阿替普酶靜脈溶栓療效的影響因素，為判斷患者預后提供依據。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的急性腦梗死患者60 例。收集患者的一般人口學資料：性別，年齡，BMI；是否有其他合并癥：糖尿病、房顫病史；是否為癥狀性出血；炎癥指標：hs-CRP；心腦血管指標：三酰甘油、低密度脂蛋白，組織型纖溶酶原激活物（tPA），NIHSS 評分，mRs 評分，閉塞部位，發病至溶栓時間等。該研究獲得醫院倫理道德委員會的批準。

1.2 納入標準

①符合《中國急性腦卒中診治指南》ACI 診斷標準；②有詳細的臨床和隨訪資料；③均簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①意識障礙、合并精神疾病者；②身心狀態不佳或不愿參與該研究；③2 d 內使用過肝素，或部分凝血活酶時間有所延長，或存在靜脈溶栓禁忌證。

1.4 觀察指標

美國國立衛生院神經功能缺損評分量表(NIHSS)：共包括面癱、失語、意識、感覺、語言障礙、凝視及上下肢肌力等7 個項目，滿分42 分，分數越高表示患者神經功能缺損嚴重，≤4 分為輕型，≥21分為重型，余下為中型。

改良 Rankin 量表 （mRS）：0 分： 完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘疾，能完成所有經常從事的職責和活動；2 分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動， 但能處理個人事務而不需要幫助；3 分：中度殘障，需要一些協助，但行走不需要協助；4 分：重度殘障，離開他人協助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5 分：嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、需持續護理和照顧。

經過一系列的常規治療并采用注射用阿替普酶(0.9 mg/kg)溶栓治療后，以NIHSS 和mRs 為標準對預后情況進行評估，并進行分組，分組標準：阿替普酶溶栓治療 24 h 后，NIHSS≤4 分， 且 mRs 評分≤2分的患者為預后良好組，NIHSS＞4 分或 mRs＞2 分的患者為預后不良組。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗， 采用Logistic 多因素回歸分析影響預后的因素，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料

該次研究共納入急性腦梗死病例60 例，其中男34 例，女 26 例；年齡 37~89 歲，平均（65.33±10.61）歲。按照預后情況進行分組后，預后良好組25 例，預后不良組35 例，見表1。

表1 阿替普酶溶栓治療患者的一般特征及療效[n（%）]Table 1 General characteristics and efficacy of patients treated with alteplase thrombolysis[n（%）]

2.2 阿替普酶療效與單因素定性指標的相關分析

在糖尿病史、閉塞部位、房顫病史、tPA 異常、肥胖等指標中，預后良好組與預后不良組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 影響阿替普酶治療腦梗死療效的單因素分析Table 2 Single factor χ2 test affecting the efficacy of alteplase in the treatment of cerebral infarction

2.3 阿替普酶療效與單因素定量指標的相關分析

在年齡、三酯甘油、低密度脂蛋白、hs-CRP、發病至溶栓時間等指標中，預后良好組與預后不良組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 影響阿替普酶治療腦梗死療效的單因素分析（）Table 3 Single factor t test that affects the efficacy of alteplase in the treatment of cerebral infarction（）

表3 影響阿替普酶治療腦梗死療效的單因素分析（）Table 3 Single factor t test that affects the efficacy of alteplase in the treatment of cerebral infarction（）

特征 預后良好組（n=25）預后不良組（n=35） t 值 P 值年齡(歲)三酰甘油(mmol/L)低密度脂蛋白（mmol/L）hs-CRP(mg/dl)發病至溶栓時間(h)56.76±11.24 1.52±0.46 2.77±1.04 5.36±0.89 2.25±0.69 62.89±9.50 2.08±0.50 3.87±1.60 5.99±1.08 3.00±0.66-2.283-4.420-2.975-2.392-4.258 0.026<0.001 0.004 0.019<0.001

2.4 影響腦梗死預后效果的Logistic 回歸分析

將影響腦梗死預后效果的單因素，納入Logistic回歸分析，采用逐步回歸方法進行分析，結果顯示，病例糖尿病史（OR=7.368, P=0.042），三酰甘油升高（OR=47.859,P=0.002），閉塞部位（后循環閉塞）（OR=52.144,P=0.018），tPA 異常（OR=11.556,P=0.044），發病至溶栓時間延長（OR=6.922, P=0.006）是影響阿替普酶治療腦梗死療效的獨立危險因素，見表4。 ROC曲線下面積為0.955＞0.7，表明阿替普酶靜脈溶栓治療效果顯著，見表5、圖1。

表4 影響阿替普酶治療腦梗死療效的獨立危險因素Table 4 Independent risk factors that affect the efficacy of alteplase in the treatment of cerebral infarction

表5 ROC 曲線下面積Table 5 Area under the ROC curve

3 討論

當今中國老齡化日益加重，據報道2030 年老年人數量將突破三億， 與之相關的人類死亡第二大原因的腦血管疾病發病率也隨之急劇上升[6]。流行病學調查結果顯示我國腦卒中超越惡性腫瘤躍居死因首位，并且中國是全世界腦卒中發病率最高的國家，是腦卒中死亡的次高地帶。 急性腦卒中對中老年人的健康和生命造成了極大的危害， 其發病機制是腦部血管發生粥樣硬化， 從而導致大腦組織發生短暫性缺血，引起組織壞死或損傷[7-8]，具體的發病原因復雜，例如長期酗酒、吸煙等，其中患有肥胖、糖尿病和高血壓等患者急性腦梗死的發病率更高[9]。有研究報道，阿替普酶靜脈溶栓可顯著提高發病4.5 h 內的缺血性卒中患者良好預后的概率，還是所有發病在4.5 h內的急性缺血性腦卒中患者的最有效治療方法[10]。急性腦梗死的治愈率低，治療難度大。腦梗死發作后腦組織壞死，促使巨噬細胞、小膠質細胞激活，加快炎性因子分泌， 提高 IL-6、TNF-α、hs-CRP 等炎性因子血清表達水平。

大量研究表明， 急性腦梗死更多地發生在中年人群中[11]。 該研究結果顯示，預后結果明顯與年齡有關，年齡越大，預后越差。 其中可能是身體功能與免疫力隨著年齡不斷下降。 另外糖尿病在中年人群中也是一種高發的疾病， 在該研究中糖尿病與預后有關。 研究表明急性缺血性腦卒中者NIHSS 評分與低密度膽固醇呈正相關， 并且低密度膽固醇高表達的患者病死率明顯更高， 是影響急性缺血性腦卒中患者預后的獨立危險因素[12]。 該研究中三酰甘油與低密度脂蛋白與預后效果明顯相關， 與上述研究結果一致。據報道，血管內治療急性前循環缺血性腦卒中患者血管再通率高，臨床療效好[13]。 研究結果顯示前循環在預后良好組中所占的比例明顯大于預后不良組， 與其一致。 tPA 是神經功能預后不良的危險因素。 急性缺血性腦卒中發病后tPA 升高是神經功能預后不良的預測因子，hs-CRP 是急性缺血性腦卒中后發生癲癇相關認知障礙的危險因素, 并且hs-CRP是急性缺血性腦卒中的嚴重程度、 卒中部位發病的危險因素，臨床應予以重視[14-15]。 這與該研究的結果基本符合。腦梗死患者靜脈溶栓治療后預后如何，會受到許多因素影響， 因此從臨床的角度看如何能精準識別并管控此類相關因素關乎到靜脈溶栓的治療效果，具有重大意義。心房顫動是造成腦梗死的原因之一，發生房顫后，患者的動脈血管中會脫落許多血栓，使血管變窄。該研究患者心房顫動史在預后不良組中明顯多于預后良好組。 溶栓時間長短對患者的遠期預后有影響。 然而有文獻報道溶栓時間應結合患者的實際進行詳細剖析研究， 而不應只限于3 h內[16-18]。 該研究中預后良好組的發病至溶栓時間為（2.25±0.69）h，低于預后不良組（P<0.05），結論與蔡超[19]文獻相一致。

綜上所述， 急性腦梗死后阿替普酶靜脈溶栓治療的臨床療效中，年齡、心房顫動史、糖尿病史、發病到溶栓時間、 三酰甘油與低密度脂蛋白、tPA、hs-CRP 可能是影響急性腦梗死患者治療效果獨立的危險因素。 臨床上要早期發現、早期預防。