重度燒傷休克期監(jiān)測(cè)N端腦鈉肽前體的臨床意義

儲(chǔ) 丹

南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院），天津 300222

重度燒傷休克期，不僅會(huì)引發(fā)多器官組織缺血缺氧性損傷，還由于患者在重度燒傷后心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量迅速降低，使其氧運(yùn)送量驟減，發(fā)生能量代謝障礙，出現(xiàn)早期心功能不全。大量研究表明，重度燒傷早期心功能障礙可誘發(fā)或推進(jìn)燒傷休克的進(jìn)程，并且發(fā)生互為因果［1］，并對(duì)患者的預(yù)后與結(jié)局具有極為重要的臨床意義。本文探討在重度燒傷早期，NT-proBNP血清水平對(duì)患者的傷情分析及預(yù)后判斷有何應(yīng)用前景及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）收治的符合實(shí)驗(yàn)研究標(biāo)準(zhǔn)的96例燒傷科患者，男61例，女35例，平均年齡（45±15）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲。（2）入院時(shí)受傷時(shí)間均＜6 h。（3）患者燒傷體表總面積（TBSA）＞10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在心功能不全、腎功能不全等疾病。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組

實(shí)驗(yàn)組將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象根據(jù)燒傷面積分為三組：A組（TBSA 10%～29%且Ⅲ＜10%）28例。 B組（TBSA 30%～49%或Ⅲ10%～19%）35例。C組（TBSA＞50%或Ⅲ度＞20%）33例。

對(duì)照組選取同期入院的燒傷整形科患者30例，排除標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)組相同，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.4 樣本采集與檢測(cè)

1.4.1 樣本采集 采集兩組患者入院時(shí)靜脈血5 mL。采集實(shí)驗(yàn)組患者傷后8 h、16 h、24 h、48 h、72 h靜脈血5 m L。將采集的所有血液樣本分離血清（3 000 r/min離心10 min），并冷凍保存（-70℃）直至檢測(cè)分析。

1.4.2 檢測(cè)與分析 將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組所有患者入院時(shí)留取的血清樣本，采用同批次試劑測(cè)定：N端腦納肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I值（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的血清水平。將各實(shí)驗(yàn)組（A、B、C組）休克期間各時(shí)間點(diǎn)留取的血清樣本，采用同批次測(cè)定：NT-proBNP的血清水平。將重度燒傷患者（B、C組）休克期間各時(shí)間點(diǎn)留取的血清樣本，采用同批次測(cè)定：NT-proBNP、cTnI的血清水平。

1.4.3 檢測(cè)儀器與方法 CK-MB的測(cè)定，使用AU680全自動(dòng)生化分析儀，試劑選用邁克生物科技公司，采用免疫抑制法，參考值為0～24 U/L。NT-proBNP、cTnI的測(cè)定，均使用梅里埃全自動(dòng)熒光免疫分析儀，采用酶聯(lián)免疫熒光法。 NT-proBNP參考值為0～300 pg/mL，cTnI參考值為＜0.01μg/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的三項(xiàng)心功能指標(biāo)情況

CK-MB：與對(duì)照組比較，各實(shí)驗(yàn)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。cTnI：與對(duì)照組比較，A組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而B、C組（重度燒傷患者）的血清濃度都明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NT-proBNP：與對(duì)照組比較，A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而B、C組（重度燒傷患者）的血清濃度都明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組患者入院時(shí)3項(xiàng)心功能指標(biāo)情況

2.2 實(shí)驗(yàn)組休克期各時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP血清水平情況

A組:各時(shí)間點(diǎn)間血清水平無明顯改變。B組:8 h～24 h血清水平略有升幅但并不顯著，48 h～72 h血清水平呈顯著上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組:隨著傷后休克時(shí)間的推移，各時(shí)間點(diǎn)間NT-proBNP的血清水平持續(xù)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組休克期內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP血清水平情況

2.3 重度燒傷患者休克期內(nèi)NT-proBNP值及cTNI值的變化情況

重度燒傷患者（B、C組全部患者）的NT-proBNP與cTnI血清水平變化的特點(diǎn)。 NT-proBNP：隨著休克時(shí)間的延長(zhǎng)，患者NT-proBNP血清水平持續(xù)顯著上升。cTnI：重度燒傷患者在傷后8 h～24 h，cTnI血清水平顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與同期NT-proBNP走勢(shì)一致，于24 h達(dá)到峰值，48 h數(shù)值下降，與同期NT-proBNP走勢(shì)相逆，出現(xiàn)“分離”現(xiàn)象，見表3。

表3 重度燒傷患者休克期內(nèi)NT-proBNP值及cTNI值的變化情況（±s）

表3 重度燒傷患者休克期內(nèi)NT-proBNP值及cTNI值的變化情況（±s）

a表示與傷后8 h比較，P＜0.05；b表示與傷后8 h比較，P＜0.01。

傷后時(shí)間8 h（n=68）16 h（n=68）24 h（n=68）48 h（n=68）72 h（n=68）NT-proBNP（pg/L）92±42 256±58a 378±87a 648±105b 789±108b cTNI（μg/L）0.15±0.08 0.40±0.19a 0.85±0.28b 0.65±0.25 0.48±0.24

3 討論

重度燒傷患者在休克期內(nèi)由于細(xì)胞水腫、毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹等原因影響能量代謝和氧的利用，導(dǎo)致乳酸含量增加，使得許多重要的組織細(xì)胞（例如肝、腎等組織細(xì)胞）發(fā)生酸中毒現(xiàn)象，其中心肌細(xì)胞發(fā)生的時(shí)間要大大早于其他組織細(xì)胞［1］，主要發(fā)生機(jī)制是由于心肌細(xì)胞在強(qiáng)烈的刺激下（重度燒傷），離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙使得鈣離子超載，導(dǎo)致線粒體損傷造成ATP產(chǎn)生降低，誘發(fā)心肌細(xì)胞變性壞死。大量研究發(fā)現(xiàn)，重度燒傷發(fā)生12 h內(nèi)，傷者主動(dòng)脈的收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓均出現(xiàn)進(jìn)行性下降，研究還發(fā)現(xiàn)患者心肌血流量，在重度燒傷后0.5 h減少15%，12 h呈進(jìn)行性下降，24 h仍低于正常對(duì)照組。重度燒傷后，由于大量縮血管物質(zhì)的分泌導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的血流量下降以及心肌細(xì)胞受到心肌抑制物的作用，使其心肌的收縮與舒張功能均受到抑制［2］。由于心肌的有效循環(huán)血流量下降，對(duì)其氧的輸送及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)都降低，加之心肌抑制因子的共同作用，導(dǎo)致心功能的障礙進(jìn)一步加重。在重度燒傷休克期間，常因患者傷情的特殊性與復(fù)雜性，掩蓋了其早期出現(xiàn)的隱匿性心功能不全。因此在臨床中對(duì)重度燒傷休克期出現(xiàn)的心功能不全的早期診斷，成為有效救治、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

NT-proBNP是一種由心室肌分泌，對(duì)容量敏感的神經(jīng)激素。有研究顯示NT-proBNP的血液濃度與左室內(nèi)徑及收縮末期內(nèi)徑呈正相關(guān)，當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)由心肌細(xì)胞合成、釋放，因此能準(zhǔn)確地反映心功能的狀態(tài)［3-4］。NT-proBNP對(duì)監(jiān)測(cè)重度燒傷早期發(fā)生的心功能不全具有很好的敏感性和特異性。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在燒傷早期各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，其中CK-MB的血清水平均無明顯改變，表明不能在重度燒傷早期有效提示患者心功能是否存在問題。另外，由于橫紋肌中也存在CK-MB，因此當(dāng)燒傷患者伴有肌肉損傷時(shí)，假陽性率會(huì)明顯增高，給臨床診斷帶來干擾。而cTn I因只存在于心肌中，對(duì)于重度燒傷伴骨骼肌損傷的患者，則可有效進(jìn)行鑒別。由于cTn I分子小可快速進(jìn)入血液循環(huán)，因此對(duì)監(jiān)測(cè)早期心肌損傷尤為靈敏。但cTNI是心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物，主要反映的是心肌損傷的嚴(yán)重程度［5］，與反映心功能狀態(tài)還是不完全一致，存在一定差異。本實(shí)驗(yàn)也顯示，重度燒傷患者在休克期內(nèi)NT-proBNP與cTn的血清水平走勢(shì)于48 h后呈現(xiàn)“分離”現(xiàn)象，此變化趨勢(shì)結(jié)合臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其改變與傷情相關(guān)（尤其與患者是否存在吸人性損傷或伴頭面部燒傷有關(guān)）。

重度燒傷早期，NT-proBNP血清水平升高，可能是機(jī)體的一種代償反應(yīng)機(jī)體拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的活性，并抑制交感神經(jīng)等。還可能與重度燒傷并發(fā)腎功能不全造成NT-proBNP代謝異常有關(guān)。有研究報(bào)道，心功能正常的膿毒癥患者，其NT-proBNP水平顯著高于正常對(duì)照組（＞500 pg/m L），提示NT-proBNP水平升高除了反映心功能狀態(tài)，還與炎性因子和內(nèi)毒素介導(dǎo)基因水平上調(diào)［6］，NT-proBNP呈爆發(fā)式的表達(dá)有關(guān)［7］。本文也發(fā)現(xiàn)不同燒傷面積組，其NT-proBNP血清水平的改變就存在明顯的差異，即燒傷面積越大、病情越重，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率越大［8］。因此臨床上對(duì)NT-proBNP血清水平變化的有效監(jiān)測(cè)對(duì)重度燒傷患者早期的病情分析、預(yù)測(cè)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生都具有重要的臨床意義。

本研究由于時(shí)間等原因，收集納入的樣本數(shù)量有限，對(duì)于總樣本的研究分析必然存在偏差。另外需要注意的是NT-proBNP血清水平變化是否與重度燒傷患者休克期液體復(fù)蘇量、重度燒傷引發(fā)的失控性炎癥反應(yīng)以及患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)等諸多因素相關(guān)聯(lián)，因此在臨床診斷中還需要綜合分析各種因素的影響，及時(shí)調(diào)整參考值。