椎間孔鏡精準治療老年患者腰椎管狹窄癥的臨床研究

梁汝圓

河南科技大學第一附屬醫院創傷外科，河南 洛陽 471000

腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊，脊髓或神經根，從而導致相應神經功能障礙的一類疾病［1］。該病是骨科的常見病，其發病原因十分復雜，且前期臨床表現不明顯，病程緩慢，好發于40～50歲之間的男性［2］。腰椎管狹窄癥輕型及早期病例以非手術療法為主，無效者則需行手術椎管減壓或固定融合術［3］。目前，國內外采用椎間孔鏡精準技術治療老年腰椎管狹窄癥患者有較好的療效。該技術利用人體自身的生理通道作為手術入路，有效避免了手術入路對腰椎穩定性及軟組織平衡的破壞，損傷較小［4］現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機分為椎間孔鏡組和傳統手術組各40例。

椎間孔鏡組40例，男26例、女14例，年齡60～82歲，平均年齡（70.3±8.1）歲，美國麻醉醫生協會（ASA）分級：Ⅰ級19例、Ⅱ級21例；突出部位：L3～4 22例、L4～5 10例、L5S1 8例，平均病程（5.5±2.1）年。傳統手術組40例，男22例、女18例，年齡60～85歲，平均年齡（71.1±9.8）歲， ASA分級：Ⅰ級17例、Ⅱ級23例；突出部位：L3～4 24例、L4～5 11例、L5S1 5例，平均病程（4.9±2.4）年。兩組患者的年齡、性別、突出節段、平均病程、ASA分級等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：（1）腰椎管狹窄癥診斷標準參考黃家駟《外科學》和衛生部《腰痛防治指南》中的診斷標準。（2）患者表現為單側、雙側根性癥狀，伴有馬尾受壓表現。（3）患者年齡≥60歲。（4）病變節段≤2個。（5）患者經過3個月以上的保守治療措施效果不佳、疼痛未能緩解。（6）術前與患者簽署知情同意書，獲得醫院醫學倫理委員會的批準。排除標準：（1）馬尾神經損傷、大小便功能障礙。（2）合并脊柱結核、腫瘤疾病、椎間不穩、骨性感染。（3）先天性椎管狹窄癥、腰椎滑脫、椎板肥厚。（4）既往具有腰椎手術病史。（5）合并嚴重的心肺功能障礙、精神性疾病、認知功能障礙。

1.3 手術方法

椎間孔鏡組：患者采取側臥位，用消毒、鋪巾，定位病變節段，確定病變節段后，相應節段棘突連線旁開12～14 cm作為穿刺點，在C型臂X線機透視下穿刺相應椎體上關節突。平椎間盤水平進入椎間孔。沿穿刺針置入導絲，拔出穿刺針，沿導絲作長約0.7 cm的皮膚切口，逐級置入3級擴張管，磨除部分上關節突擴大椎間孔。后置入直徑為7.5 mm的工作套管，固定好后置入椎間孔鏡，調整通道方向鏡頭等進行手術，切除突出的椎間盤、肥厚的黃韌帶，磨除骨贅，同時等離子射頻消融止血，沿神經根走行充分減壓，顯露神經根，觀察其搏動恢復情況，必要時做直腿抬高試驗確認試驗變為陰性，則手術完畢，移除工作套管。

傳統手術組：患者采取俯臥位，全麻，C形臂X線機透視下定位，以病變節段為治療點，取正中入口切口，切口7～15 cm。椎板下剝離椎旁肌肌肉，分離暴露病變節段，椎板切除減壓，保留雙側關節突，切除突出的間盤及病變增厚的黃韌帶，擴大神經根管，并固定融合該節段，沖洗，依次關閉切口。

1.4 觀察指標

對比兩組患者的手術時間、出血量、住院時間。對比兩組患者術前、術后1周、術后1個月、3個月的術后ODI功能評分，術后6個月采用日本矯形外科協會（JOA）評分對患者的神經功能恢復情況進行評價。

Oswestry（ODI）功能障礙指數是用于腰腿痛患者自我評價功能障礙的問卷調查表，共有10項，每項有6個備選答案(0～5分，0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個項目的選擇答案得分累加后，計算其與10項最高分合計(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數。指數越接近100%則表示功能障礙越嚴重，0%為正常。量表中一共包括10項內容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會活動、效游或者旅行。0～20分為優，21～40分為良，41以上為差。

采用JOA評分對患者的神經功能進行評價，神經功能改善率（JOA評分）=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%。JOA總評分最高為29分，最低0分。分數越低表明功能障礙越明顯。當JOA評分改善率＞75%時，神經功能為優；JOA評分改善率50%～74%為良；JOA評分改善率25%～49%為可；JOA評分改善率＜25%為差。

1.5 統計學方法

采用SAS10.0軟件進行統計分析，手術時間、手術出血量、住院時間等計量指標采用均數±標準差（±s）進行統計描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量數據采用重復測量的方差分析法，同一時間點組間比較采用兩組獨立樣本的t檢驗，不同時間組內前后比較采用LSD-t檢驗。計數資料比例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P值＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標情況

椎間孔鏡組患者的手術時間、手術出血量、住院時間均低于傳統手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標情況（±s）

表1 兩組患者手術相關指標情況（±s）

組別椎間孔鏡組（n=40）傳統手術組（n=40）t值P值手術時間（min）70.3±9.2 90.5±11.4 8.721＜0.01出血量（mL）14.8±5.0 200.5±35.8 32.491＜0.01住院時間（d）5.1±1.2 9.3±2.7 8.99＜0.01

2.2 兩組患者手術后不同時間的ODI評分情況

兩組患者在術前、術后1周、術后1個月、術后3個月各時間點的ODI評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；椎間孔鏡組和傳統手術組在術后1周、術后1個月、術后3個月的ODI評分與本組術前比較均顯著的降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的ODI評分情況（±s） 分

表2 兩組患者的ODI評分情況（±s） 分

a表示與本組術前比較，P＜0.05。

組別椎間孔鏡組（n=40）傳統手術組（n=40）F值P值術前7.42±1.16 7.67±1.30 1.109 0.514術后1周3.79±0.88a 3.92±0.93a術后1個月2.87±0.77a 3.01±0.78a術后3個月2.45±0.68a 2.53±0.70a F值62.098 P值＜0.01

2.3 兩組患者術后JOA功能評價情況

術后6個月，椎間孔鏡組的JOA功能評價優良率88.00%，傳統手術組患者JOA功能評價優良率83.00%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的JOA功能評價情況

2.4 兩組患者的手術并發癥發生率情況

椎間孔鏡組的術后疼痛率27.50%低于傳統手術組65.00%（P＜0.05），兩組間切口感染發生率、肺部感染發生率、尿路感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的手術并發癥情況 例（%）

2.5 典型病案分析

某男性患者76歲，腰痛7年以上，左下肢疼痛及跛行5年，近1年病情加重，雙下肢無力、麻木感、行走困難；入院后接受MRI檢查顯示患者L4～5、L5S1椎間盤突出并椎管狹窄癥（圖1A、圖1B所示）；圖1C為椎間孔鏡下所見，可見髓核壓迫神經根、椎管狹窄，圖1D為經皮椎間孔鏡手術切除髓核，神經根壓迫解除；圖1E、圖1F為患者術后6個月復查MRI情況，可見椎管無狹窄存在、神經根未被壓迫，患者功能康復良好。

圖1 患者影像

3 討論

腰椎椎管狹窄癥是骨科的常見病，其發病原因十分復雜，先天畸形、脊柱退行性變、外傷及腰部手術均可導致該病的發生［5］。依據其臨床狹窄部位的不同，患者典型的癥狀可包括：長期腰骶部痛、腿痛，雙下肢漸進性無力、麻木，間歇性跛性，行走困難［6］。其中麻木可由腳部逐漸向上發展到小腿、大腿及腰骶部，嚴重時出現大小便異常等，做腰部過伸動作可引起下肢麻痛加重，此為過伸試驗陽性，是診斷椎管狹窄癥的重要體征［7］，治療可以采用傳統常規治療方式，也可以采用微創技術治療。傳統手術治療是對病變關節進行融合、固定，這將引起腰椎運動節段的喪失，加速臨近節段的退變，患者經常需要進行二次手術才能達到治療效果，同時會造成肌萎縮等副作用，嚴重者將喪失部分功能［8］。椎間孔脊柱內鏡技術與傳統手術相比，手術切口小，手術選擇人體自身的生理通道，不破壞腰椎重要的關節韌帶結構，保留腰椎運動的節段，保護腰椎的穩定性，手術創傷小，術后恢復時間短，手術費用低，操作簡便，不良反應少，避免了傳統手術中的缺點［9］。

據其他文獻研究結果顯示[10-12]，椎間孔鏡精準治療腰椎管狹窄有較好的臨床療效。為進一步探究椎間孔鏡技術對腰椎管狹窄癥患者各方面指標的影響，本研究結果表明，椎間孔鏡組患者住院時間、手術時間、出血量均遠小于傳統手術組。且術后恢復期椎間孔鏡組ODI評分逐漸降低。通過兩種手術方式的比較，椎間孔鏡組的手術并發癥明顯少于傳統手術組，說明椎間孔鏡技術對患者的損傷小，恢復時間短，術后恢復良好。傳統手術容易破壞腰椎周圍的正常組織，出血量大，易造成術后神經組織粘連，術后恢復的時間長。椎間孔鏡精準微創手術能有效減少該情況的發生。腰椎病變過程中，間盤突出、黃韌帶肥厚等一些病理變化使腰椎活動范圍相對減小，導致神經根受到壓迫或化學刺激，導致下肢跛行、疼痛、麻木等一系列癥狀，因此研究中應利用椎間孔鏡技術達到精準治療、減壓的目的，同時也要避免盲目大范圍減壓，以免破壞腰椎其他正常組織結構，損傷其功能。

綜上所述，椎間孔鏡技術精準治療腰椎管狹窄與傳統治療相比在手術時間、術后恢復、術后并發癥等均具有明顯優勢，微創手術損傷小，值得臨床推廣。