七氟烷吸入麻醉對心臟瓣膜置換術后神經認知功能與血流動力學水平的影響

王 智，馮 利

（南通大學附屬醫院麻醉手術科，江蘇 南通 226001）

心臟瓣膜置換術是一種治愈率較高的心臟置換術，但患者術后認知功能呈持續性降低，易出現思維混亂、記憶力下降等現象，嚴重影響患者術后生活質量。研究認為，術后神經認知恢復延遲可能與麻醉藥物和術后鎮靜、鎮痛藥物的使用有關，其中麻醉過程對認知神經的損傷機制較為復雜，可受麻醉藥物的選擇、麻醉方式及麻醉深度等諸多因素影響，因此，心臟瓣膜置換術中關于麻醉藥物和方案的選擇至關重要。麻醉過程中麻醉藥物會隨機體代謝功能排出體外，不會對患者腦部神經功能造成較為長久的傷害，但隨著研究的深入，發現其可能對患者中樞神經功能造成改變，對患者認知功能恢復造成阻礙[1]。七氟烷是臨床應用較為廣泛的吸入性麻醉類藥物，對患者腦部起到一定保護作用，能夠有效改善缺氧損傷造成的神經電生理改變，降低低氧環境對大腦的損傷，近年來，已嘗試應用于心臟手術患者的器官保護[2]?；诖?，本研究選取84例擬行心臟瓣膜置換術的患者進行臨床研究，旨在探討七氟烷吸入麻醉對患者神經認知的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將南通大學附屬醫院2019年1月至2021年10月收治的84例擬行心臟瓣膜置換術的患者分為對照組（42例，采用舒芬太尼聯合丙泊酚麻醉）與研究組（42例，采用七氟烷吸入麻醉）。對照組中男、女患者各21例；年齡42～67歲，平均（54.49±3.17）歲；體質量48～92 kg，平均（70.21±2.21） kg；文化程度：本科及以上患者12例，大專與中?；颊?4例，高中及以下患者6例。研究組中男、女患者分別為22、20例；年齡40～65歲，平均（53.87±2.49）歲；體質量49～89 kg，平均（69.58±2.71） kg；文化程度：本科及以上患者10例，大專與中?；颊?3例，高中及以下患者9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《外科學》[3]中的相關診斷標準者；思維清晰、情緒穩定，能與主治醫師進行有效溝通者；對此次治療期間應用藥物無過敏情況者等。排除標準：精神異常者；患有傳染類疾?。ㄆつw、血液等）者等。患者及家屬均簽署知情同意書，且院內醫學倫理委員會批準本研究。

1.2 麻醉方法 入室后給予患者面罩吸氧，建立靜脈通路，監測腦電雙頻譜指數（BIS）和血氧飽和度。麻醉誘導：枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20050580，規格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg體質量、咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg體質量、依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，規格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg體質量；氣管插管后行機械通氣，維持吸入氧濃度為65%～80%，呼吸頻率為14次/min，潮氣量為10 mL/kg體質量；于患者右側頸內靜脈穿刺置管，實時監測患者靜脈壓值與心排量等。麻醉維持：對照組患者靜脈泵注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20213012，規格：20 mL∶0.2 g）0.08 mg/(kg·min)，單次靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg體質量。研究組患者應用 1.5～2.5最低肺泡有效濃度（MAC）吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20173007，規格：250 mL/劑）吸入麻醉，于動脈開放前吸入。兩組患者麻醉期間均持續靜脈泵注阿曲庫銨10 mg/h維持肌肉松弛。維持BIS值在40～60。以上全部藥品使用劑量均為常規標準，具體使用劑量以患者個體差異不同或患者身體實際耐受為主。

1.3 體外循環方法 兩組患者均接受心臟瓣膜置換術，術中用心臟非搏動性灌注的心臟轉流方式對生命體征進行體外支持。給予患者體外循環預沖液，肝素化后開胸，待患者體溫下降，將上下腔靜脈與升主動脈阻斷，常規插管建立體外循環，從主動脈根部灌以高鉀心臟停搏液使心臟停搏，用低鉀液維持。使用溫氧合血于主動脈根部逆行灌注，采用主動脈橫切口實施主動脈瓣置換術，經房間隔進行二尖瓣置換術[4]。使用電擊除顫復跳，用冷晶體心臟停搏液，常規輔助循環30 min，待循環穩定且心收縮有力后，停止轉流放置引流管，關胸，停止麻醉。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者圍手術期相關指標（麻醉時間、手術時間、術中出血量、主動脈阻斷時間、體外循環時間）。②比較術前及術后6 h、24 h、3 d兩組患者簡易精神狀態檢查量表（MMSE）[5]評分。MMSE評分滿分為30分，患者得分越高則表示精神狀態越好。③比較兩組患者術前、切皮時、術畢血流動力學指標。用心電監護儀檢測兩組患者平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）水平。④記錄兩組患者術后不良反應（惡心、嘔吐、蘇醒躁動等）發生情況與認知障礙發生情況，認知障礙界定標準[6]：MMSE評分≤ 25分為認知功能障礙，其中輕度：21～25分；中度：10～20分；重度：0～9分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標 兩組患者圍手術期相關指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較( ?±s)

組別 例數 麻醉時間(min) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 主動脈阻斷時間(min) 體外循環時間(min)對照組 42 255.58±15.58 228.31±11.68 311.57±10.84 71.95±5.29 100.56±5.17研究組 42 252.86±13.88 224.48±10.45 307.15±10.53 69.58±5.85 102.93±5.95 t值 0.845 1.584 1.895 1.947 1.949 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 MMSE評分 與術前比，術后6 h、24 h、3 d兩組患者MMSE評分均先降低后升高，術后24 h、3 d研究組與對照組比均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者MMSE評分比較( ?±s?, 分)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后6 h比，#P＜0.05；與術后24 h比，△P＜0.05。MMSE：簡易精神狀態檢查量表。

組別 例數 術前 術后6 h 術后24 h 術后3 d對照組 42 27.67±1.53 20.84±2.61*22.64±2.16*#24.89±1.17*#△研究組 42 27.89±1.48 21.13±2.58*24.35±2.57*#27.93±1.68*#△t值 0.670 0.512 3.301 9.623 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血流動力學指標 與術前比，切皮時、術畢兩組患者MAP、CVP水平均先升高后降低，且切皮時、術畢研究組患者MAP水平與對照組比顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者不同時間下CVP水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；切皮時、術畢兩組患者HR水平均呈逐漸升高趨勢，術畢時研究組與對照組比顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較( ?±s)

表3 兩組患者血流動力學指標比較( ?±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與切皮時比，□P＜0.05。MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa；1 cmH2O =0.098 kPa。

組別 例數MAP(mmHg) CVP(cmH2O) HR(次/min)術前 切皮時 術畢 術前 切皮時 術畢 術前 切皮時 術畢對照組 42 74.21±4.22 91.31±6.84* 87.51±6.58*□ 4.95±0.17 5.69±0.37* 5.02±0.49□ 76.45±6.87 81.79±8.86* 90.57±10.58*□研究組 42 73.58±4.17 80.55±5.97* 78.36±6.78* 4.92±0.24 5.64±0.19* 5.03±0.28□ 74.67±7.04 80.56±9.53* 85.53±8.75*□t值 0.688 7.681 6.276 0.661 0.779 0.115 1.173 0.613 2.379 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應和認知障礙發生情況 兩組患者不良反應與認知障礙發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者不良反應和認知障礙發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

心臟瓣膜病為心臟瓣膜狹窄或關閉不全導致的心臟疾病，其典型癥狀為呼吸困難、心絞痛、心慌、氣短等，臨床多采用心臟瓣膜置換術治療該疾病。心臟瓣膜置換術術中麻醉藥物或術后所采用的鎮痛藥物均會對患者的認知功能造成影響，導致患者術后出現語言表述能力降低、情緒焦慮、抑郁等情況，因此，選擇科學、合理的麻醉藥物與麻醉方式對改善患者術后神經和認知功能至關重要。

丙泊酚和七氟烷均為臨床常用麻醉藥物，丙泊酚能夠阻抑術后患者的心血管功能，但全身麻醉靶向器官為中樞神經，可能抑制神經功能，進而對認知功能造成影響[7]；七氟烷在心肌缺血再灌注損傷中會抑制氧自由基的生成，從而對缺氧損傷造成的神經電生理改變進行緩解，降低麻醉期間腦內低氧環境對腦部的傷害[8]；此外，七氟烷血氣分配系數較低，于人體內代謝較少，多數以原形從肺呼出，故對于大腦神經的損害相對較輕[9-10]。本研究中，兩組患者圍手術期相關指標及不良反應、認知障礙發生率比較，差異均無統計學意義；術后24 h、3 d研究組患者MMSE評分均顯著高于對照組，提示應用七氟烷吸入麻醉對實施心臟瓣膜置換的患者術后的認知恢復具有顯著療效，有效降低認知障礙的發生概率，促進康復，全面保障患者機體健康。

心臟瓣膜病患者由于術中麻醉藥物和術后鎮痛藥物的使用，術后心臟的有效搏出量降低，血流動力學發生紊亂，其中MAP、CVP能夠更加精準地反映心臟和大腦的機能狀態，心臟瓣膜置換術麻醉過程中由于心肌再灌溉損傷，術后早期心肌收縮力下降，降低術后心排血量，引發其水平異常波動[11]；HR反映患者的生命體征，手術過程中麻醉藥物的使用能夠發揮鎮靜、鎮痛等，對中樞神經系統神經突觸前膜的α2腎上腺素受體造成阻礙，致使去甲腎上腺素的釋放受限，造成應激反應，進而導致HR異常[12-13]。七氟烷對病灶組織周圍神經的麻醉作用較強，能夠減輕患者疼痛，緩解患者緊張狀態；此外，七氟烷吸入麻醉能夠引起劑量相關性心肌收縮力抑制和外周血管擴張，下降心輸出量和外周血管阻力，從而改善患者腦血流和腦組織灌注，有效維持血流動力學穩定性[14-15]。本研究中，與術前比，切皮時、術畢兩組患者MAP均先升高后降低，且切皮時、術畢研究組與對照組比顯著降低；HR呈升高趨勢，術畢時研究組顯著低于對照組，提示七氟烷吸入麻醉對實施心臟瓣膜置換的患者術后的認知恢復具有顯著療效，且對患者血流動力學指標影響較小。

綜上，七氟烷吸入麻醉對實施心臟瓣膜置換的患者血流動力學指標影響較小，且能夠有效降低認知障礙的發生概率，促進患者神經功能盡快恢復，值得臨床深入研究和推廣應用。