神經內鏡微創手術與小骨窗開顱顯微手術治療幕上高血壓腦出血患者的臨床療效比較

李鵬程，魏 風

（南寧市第一人民醫院神經外科，廣西 南寧 530022）

高血壓腦出血是常見的非創傷性顱內出血疾病，通常患者在過度興奮、精神緊張、情緒激動、排便或屏氣用力等情況下發病，具有發病急、進展快、致殘和致死率高等特點，且多見幕上出血。目前，臨床對采用外科手術治療高血壓腦出血患者尚有爭議，但多數患者在體征允許的情況下可接受手術治療。神經內鏡微創手術與小骨窗開顱顯微手術均是目前治療高血壓腦出血的常用方法，其中小骨窗開顱顯微手術可有效清除血腫占位，減輕占位效應，但其對術前意識狀態不佳和腦疝患者的治療效果并不理想，極易損傷大腦神經功能；而神經內鏡下微創手術可以對整個神經系統進行治療，術區被充分暴露，可在直視下快速清除顱內血腫，且能夠充分地清除深部血腫死角，具有手術創傷小、手術時間短、術后恢復快等優勢[1-2]。基于此，本研究旨在對比神經內鏡微創手術與小骨窗開顱顯微手術治療幕上高血壓腦出血的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南寧市第一人民醫院2019年5月至2021年5月收治的54例幕上高血壓腦出血患者，根據隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組27例。對照組患者中男性16例，女性11例；年齡40～60歲，平均（52.58±3.77）歲；體質量 61～75 kg，平均（66.69±2.32） kg；發病至入院時間3～27 h，平均（14.76±4.15） h；血腫量35～60 mL，平均（46.23±5.57） mL；格拉斯哥昏迷指數（GCS）[3]評分3～12分，平均（6.41±0.73）分。研究組患者中男性17例，女性10例；年齡41～60歲，平均（52.21±3.46）歲；體質量 62～75 kg，平均（67.25±2.54） kg；發病至入院時間3～26 h，平均（15.28±3.26） h；血腫量 32～60 mL，平均（45.54±6.19） mL；GCS 評分 3～11分，平均（6.39±0.81）分。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[4]中的相關診斷標準者；有高血壓病史者；頭部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，血壓突然升高，收縮壓達到180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，意識水平下降者；頭顱CT、MRI掃描明確顯示出血部位和體積，血腫呈高密度影像者等。排除標準：伴有腦干出血、顱腦損傷、動靜脈畸形、動脈瘤等嚴重病變者；伴有嚴重心臟病者；肝、腎功能衰竭者；凝血功能障礙者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均進行常規術前準備，消毒、鋪巾，于患者鎖骨下方進行穿刺，建立靜脈補液通道，靜脈滴注甘露醇注射液，降低顱壓，氣管置管，確保患者呼吸暢通。對照組患者采用小骨窗開顱顯微手術，采用蔡司手術顯微鏡（卡爾蔡司集團，型號：Stemi 305），在距離血腫位置0.5 cm處，規避腦重要功能區和大血管，行馬蹄形切口，切口長度為4 cm，鉆骨孔2枚，用銑刀銑下2 cm直徑骨瓣，置入穿刺針并吸出血腫；沿穿刺通道將腦皮質切開，顯微鏡下調整方向，吸除各方向血腫，止血，關閉顱腔，縫合。術畢送患者入重癥加強護理病房監測，維持血壓110～130 mmHg，維持麻醉狀態以松弛肌肉，予以鎮靜處理，術后6 h進行腦部CT檢查。研究組患者采用神經內鏡微創手術，采用艾克松神經內鏡系統（上海艾克松醫療設備有限公司，型號：MatrixHD/HD3CCD），取患者仰臥位，經CT檢查確定出血與血腫位置后，導出、處理CT數據并計算血腫量，進而明確手術位置、深度及角度，用銑刀銑下1 cm直徑骨瓣，懸吊、電凝處理硬膜后進行放射狀切開，過程中注意避開皮質血管，電凝腦組織，根據之前確認的角度和方向將神經內鏡導引器置入；抽吸血腫時，進行抽吸內套筒測驗，用透明外套管取代內套筒，予以留置；建立內鏡手術通道，在內鏡監視下采用吸引器吸除血腫，利用單極電凝器接觸吸引器對出血點進行電灼，而后在血腫腔壁上覆蓋止血紗布；術畢，撤出透明套筒，縫合硬膜，將骨瓣復位，縫合頭皮，術后鎮痛鎮靜6 h后復查顱腦CT。兩組患者均于術后定期隨訪4個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的手術情況，包括術中出血量、手術時間及血腫清除率，血腫清除率=（術前CT下血腫體積-?術后24 h CT下血腫體積） / 術前CT下血腫體積。②比較兩組患者術前與術后3個月神經功能缺陷評分（NDS）[5]和日常生活活動能力量表（ADL）[6]評分，采用NDS和ADL評分分別評估兩組患者神經功能缺損程度和日常生活活動度，NDS評分滿分45分，分值與神經功能損傷程度呈正相關；ADL評分滿分100分，分值與生活活動度呈正相關。③比較兩組患者術前與術后14 d神經因子水平，抽取患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min轉速離心10 min后，取血清，采用免疫比濁法檢測血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）、腦源性神經營養因子（BDNF）水平。④比較兩組患者并發癥發生情況，包括腦積水、硬膜下積液、肺部感染等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 研究組患者術中出血量顯著少于對照組，手術時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組患者血腫清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 NDS和ADL評分 與術前比，術后3個月兩組患者NDS評分均顯著降低，且研究組顯著低于對照組；兩組患者ADL評分均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NDS和ADL評分比較( ?±s?, 分 )

表2 兩組患者NDS和ADL評分比較( ?±s?, 分 )

注：與術前比，*P＜0.05。NDS：神經功能缺陷評分；ADL：日常生活活動能力量表。

組別 例數NDS評分 ADL評分術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 27 34.17±5.64 23.49±4.51* 31.26±4.55 47.56±7.14*研究組 27 34.26±5.39 16.91±4.16* 31.58±4.19 70.69±7.52*t值 0.060 5.573 0.269 11.590 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 神經因子 與術前比，術后14 d兩組患者血清BDNF、TGF-β1水平均顯著升高，且研究組顯著高于對照組；兩組患者血清NSE水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經營養因子水平比較( ?±s)

表3 兩組患者神經營養因子水平比較( ?±s)

注：與術前比，*P＜0.05；BDNF：腦源性神經營養因子；TGF-β1：轉化生長因子-β1；NSE：神經元特異性烯醇化酶。

組別 例數BDNF(ng/mL) TGF-β1(μg/L) NSE(μg/L)術前 術后14 d 術前 術后14 d 術前 術后14 d對照組 27 2.17±0.64 4.82±0.51* 45.26±7.55 60.56±5.14* 21.54±1.89 12.66±3.43*研究組 27 2.26±0.58 5.37±0.16* 45.58±7.19 65.69±5.52* 21.66±1.81 10.75±2.04*t值 0.541 5.347 0.159 3.534 0.238 2.487 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 研究組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

幕上高血壓腦出血是指繼發于高血壓的一種出血性疾病，該病可對腦組織產生原發性或繼發性損害，原發性損害表現為血腫的占位效應壓迫腦組織，形成顱內高壓，發生腦疝；繼發性損害表現為腦細胞損傷和血細胞崩解釋放的物質會進一步引起腦細胞水腫和功能障礙，這些病理損害也是患者致殘、致死的原因[7]。因此臨床需盡快清除顱內血腫，減輕腦水腫，降低顱內壓、防止或減少并發癥的發生。小骨窗開顱顯微手術是治療幕上高血壓腦出血的常用手術方法，其能夠清除患者顱內血腫，但手術視野差，隨著腦內深部手術光線的衰減，出血部位很難被肉眼發現，導致止血效果不理想，易遺留殘余血腫[8]。

隨著微創技術的發展，神經內鏡微創手術已漸漸成為治療幕上高血壓腦出血的重要手段，通過神經內鏡能夠于直視下進行血腫清除，視野較為寬闊，有利于辨認血腫附近細小血管，方便發現細微出血點，充分止血，且能夠在短時間內清除血塊，避免盲目穿刺所致神經功能區及血管受損，能夠保護正常腦組織[9]。本研究結果顯示，研究組患者術中出血量顯著低于對照組，手術時間顯著短于對照組；而兩組患者血腫清除率比較，差異無統計學意義，表明相比于小骨窗開顱顯微手術，神經內鏡微創手術治療幕上高血壓腦出血能夠縮短手術時間，減少術中出血量，且血腫清除效果好，提高患者生活質量和神經功能。分析其原因為，高血壓腦出血患者施行小骨窗開顱顯微手術時，因為出血位置相對偏深，所以顱骨開孔切口和范圍偏大，導致出血量增加，易出現止血不及時、發生血腫等問題；且開顱手術操作復雜，手術耗時長；而神經內鏡微創手術通過直徑約1 cm的骨孔入路，在內鏡下吸除血腫，無需對骨瓣進行操作，而且在操作過程中注意保護腦組織和血管，因而能夠減少術中出血量；此外，神經內鏡可多角度旋轉，視野清晰，便于醫師操作，縮短手術用時，并且在直視下進行血腫清除術，有利于清除各個方向的血腫，提高血腫清除率[10]。

TGF-β1是由血小板與白細胞分泌的抗炎因子，能夠抑制巨噬細胞與T淋巴細胞的激活，進而抑制促炎因子的合成與分泌，抑制中樞神經系統的炎癥反應，減輕腦水腫，促進微血管增生，修復損傷，腦出血后細胞因子網絡處于炎癥前狀態，全身TGF-β1向損傷區聚集進行腦損傷修復，導致腦內TGF-β1增加，血液TGF-β1水平呈現低表達。機體在正常狀態下，NSE含量極低，腦組織供氧不足時可誘導神經元出現變性、壞死，造成血-?腦屏障破壞，NSE進入血液中，導致血液中NSE水平升高；BDNF是具有神經營養作用的蛋白質，具有促進神經功能發育、維持神經細胞與神經元正常生長及修復的作用，當神經出現損傷時，其產生和釋放出現障礙，將導致神經細胞不可逆性凋亡[11-12]。小骨窗開顱顯微手術耗時長，對患者的腦部和全身造成較大的損傷，手術結束后，患者的神經系統及腦組織恢復時間長，短期內無法恢復正常生活；而神經內鏡微創手術在神經內鏡的探查下吸除血腫，可規避正常腦組織和大血管，手術過程中無需牽拉腦血管及腦組織，有利于保護神經元和血管；同時可確保清除視野范圍內的血腫，減少對患者腦組織的進一步損傷；且神經內鏡微創手術采用透明導管，管頭圓鈍，材質輕薄，不會對腦部組織造成損傷，有助于患者的術后恢復，提高患者的日常生活能力[13]。本研究中，術后3個月研究組患者NDS評分均顯著低于對照組，ADL評分均顯著高于對照組，術后14 d研究組患者血清BDNF、TGF-β1水平顯著高于對照組，血清NSE水平顯著低于對照組，說明神經內經微創手術可以調節幕上高血壓腦出血患者的神經營養因子水平，從而改善神經功能，提高患者的日常生活能力。

患者經過小骨窗開顱顯微手術后，部分患者的血腫并未完全清除，因而更容易引發顱腔內并發癥，且開顱手術耗時長，顱腔暴露時間長，也易增加感染風險；此外，術中對患者造成的損傷較大，需要長期臥床，易增加其他器官感染的風險。神經內鏡微創手術無需開顱，能夠減少手術時間，以免顱內暴露時間過長而發生感染，且該手術對患者的機體及腦組織損傷小，手后患者可以盡快恢復正常活動，不需要長期臥床，有利于防止發生因長期臥床而導致的并發癥[14]。本研究中，研究組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，表明神經內鏡微創手術可有效降低幕上高血壓腦出血患者并發癥的發生率。

綜上，相比于小骨窗開顱顯微手術，采用神經內鏡微創手術治療幕上高血壓腦出血能夠縮短手術時間，減少術中出血量，且血腫清除效果好，改善患者神經功能，減少并發癥的發生，提高生活質量，值得臨床應用與推廣。