氟比洛芬酯聯合地佐辛超前鎮痛在骨科手術中的應用研究

陳楚燕，曾佳玲，曹海濱

（1.中國人民解放軍海軍陸戰隊醫院藥劑科；2.中國人民解放軍海軍陸戰隊醫院麻醉科，廣東 潮州 521021）

骨科術后疼痛不僅影響患者生活質量，更與患者術后康復進程密切相關，是臨床長期以來關注的重點。超前鎮痛指在切皮前通過藥物干預，抑制或阻斷傷害性刺激的傳遞，進而減輕疼痛，促進患者術后早期康復[1]。地佐辛為阿片類鎮痛藥，報道顯示，地佐辛鎮痛效果優于嗎啡，且用于骨科手術其鎮痛效果可靠，惡心、嘔吐發生率低，但阿片類鎮痛藥的鎮痛作用有封頂效應，臨床多聯合其他藥物進行鎮痛[2]。氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥物，屬于一種靶向鎮痛藥，起效迅速，持續時間長，可有效發揮鎮痛、抗炎作用，能夠抑制過度應激反應，緩解術后的免疫損傷以及炎癥反應[3]。本研究旨在探討氟比洛芬酯聯合地佐辛超前鎮痛在骨科手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年6月中國人民解放軍海軍陸戰隊醫院收治的行骨科手術的患者90例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組（45例）中男、女患者分別為24、21例；年齡55～74歲，平均（64.22±5.67）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）[4]分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為20、25例；手術類型：膝關節置換術15例，全髖關節置換術30例。觀察組（45例）中男、女患者分別為26、19例；年齡57～73歲，平均（65.89±5.12）歲；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為22、23例；手術類型：膝關節置換術13例，全髖關節置換術32例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：實施骨科手術者；年齡≥ 18歲者；ASA分級Ⅰ ～ Ⅱ級者等。排除標準：肝腎功能不全或有嚴重心肺基礎疾病者；對治療藥物過敏者；妊娠、哺乳期婦女；合并有免疫系統疾病者；術前3 d內服用鎮痛藥物者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 采用全麻的方式進行手術，兩組患者均需于術前6 h禁食、禁水。取硫酸阿托品注射液（湖北興華制藥有限公司，國藥準字H42020590，規格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，于術前30 min進行肌注，進入手術室后建立靜脈通道，連接心電監護儀。兩組患者均按0.05 mg/kg體質量、0.3 μg/kg體質量、0.6 mg/kg體質量、0.3 mg/kg體質量的用藥劑量，分別靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071，規格：5 mL∶5 mg）+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg）+羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL∶50 mg）+依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg）進行麻醉誘導。行氣管插管，設置潮氣量6～8 mL/kg體質量，通氣頻率12～15 次 /min；以 3～6 mg/（kg·h）、0.1～0.2 μg/（kg·min）的劑量分別靜脈滴注丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg/支）進行麻醉維持。對照組患者于麻醉誘導前靜脈滴注地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg體質量。觀察組患者在對照組的基礎上，于麻醉誘導前使用氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格：5 mL∶50 mg）0.5 mg/kg體質量靜脈滴注。兩組患者術后均采用舒芬太尼進行自控鎮痛：枸櫞酸舒芬太尼注射液1 μg/kg體質量，稀釋至100 mL的0.9%氯化鈉溶液，持續背景劑量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，鎮痛時間持續2 d。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果。將兩組患者手術時間、術后蘇醒時間、拔管時間及術后1 d舒芬太尼用量進行統計并比較。②心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。采用血流動力學測定系統監測兩組患者麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后 30 min（T2）、術后 6 h（T3）及術后 12 h（T4）的HR和MAP。③疼痛程度評分。分別在T3、T4、術后24 h（T5）、術后3 d（T6）及術后1周（T7）采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]對患者疼痛程度進行評估。④不良反應。記錄術后兩組患者消化道反應、頭暈頭痛、呼吸抑制、皮膚瘙癢及嗜睡等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數、計量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別行χ2、t檢驗，多時間點計量資料采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 觀察組患者術后1 d舒芬太尼用量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間、拔管時間及麻醉蘇醒時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者麻醉效果比較( ?±s)

表1 兩組患者麻醉效果比較( ?±s)

組別 例數 術后1 d舒芬太尼用量(mL)手術時間(min)拔管時間(min)麻醉蘇醒時間(min)對照組 45 58.22±6.50 142.45±30.21 25.25±5.64 22.24±5.02觀察組 45 47.74±7.89 148.39±25.60 25.32±5.12 22.03±5.47 t值 6.877 1.006 0.062 0.190 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 HR和MAP 與T1時比，T2～T4時兩組患者HR和MAP水平均呈先降低后升高趨勢，且T2時觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者T1、T3、T4時的HR和MAP組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者HR和MAP比較( ?±s)

表2 兩組患者HR和MAP比較( ?±s)

注：與T1時比，*P＜0.05；與T2時比，#P＜0.05；與T3時比，△P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 HR(次/min)MAP(mmHg)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 45 77.92±6.83 72.31±6.75* 80.42±5.02# 83.12±4.84*#△ 90.04±8.02 81.44±5.76* 91.11±6.96# 91.49±5.34#觀察組 45 78.56±7.40 75.29±7.36* 78.36±5.70# 82.08±5.98*#△ 90.78±7.39 85.08±6.63* 89.32±5.74# 89.54±4.90#t值 0.426 2.026 1.819 0.907 0.455 2.780 1.331 1.805 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 疼痛程度評分 與T3時比，T4～T7時兩組患者VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較( ?±s?, 分)

表3 兩組患者VAS評分比較( ?±s?, 分)

注：與T3時比，△P＜0.05；與T4時比，▲P＜0.05；與T5時比，□P＜0.05；與T6時比，■P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 T3 T4 T5 T6 T7對照組 45 3.75±0.52 2.79±0.80△ 2.33±0.42△▲ 2.11±0.34△▲□ 0.97±0.34△▲□■觀察組 45 3.24±0.82 2.44±0.64△ 1.98±0.57△▲ 1.66±0.75△▲□ 0.67±0.23△▲□■t值 3.523 2.292 2.351 3.666 4.903 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應 兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[ 例(%)]

3 討論

骨科手術會對患者造成不同程度的創傷，直接使傷害性感受器興奮，引起痛覺過敏和持續疼痛。傷害性刺激還可經外周傷害性感受器傳至脊髓或更高級神經中樞，增強痛感[6]。在組織發生損傷或修復的過程中，會出現疼痛，是手術常見的并發癥，超前鎮痛通過術前或術中進行早期鎮痛干預，通過阻滯外周神經傳向中樞系統的疼痛信號，抑制神經中樞的敏感性，以減輕患者的疼痛。臨床常用阿片類藥物進行超前鎮痛，通過抑制P物質釋放、阻斷阿片受體，達到鎮痛目的。地佐辛是阿片類藥物中的一種，是κ受體激動劑，也是μ受體激動劑，麻醉誘導時靜脈注射地佐辛，可抑制氣管插管反應，減輕由舒芬太尼等藥物引起的咳嗽，并降低術后躁動、瘙癢等不良反應的發生，既往已有報道將其用于骨科手術的超前鎮痛，較單純舒芬太尼自控鎮痛效果更好，但會出現嗜睡、眩暈等不良反應，且有較明顯的劑量依賴性[7-8]。

氟比洛芬酯為氟比洛芬的前體，能選擇性地聚集于手術切口和組織血管損傷部位，具有靶向鎮痛效果，這對于提高超前鎮痛效率具有重要意義[9]。林翠玲等[10]也認為氟比洛芬酯在正常組織中分布少，可將藥物盡量運送至靶區，使靶區藥物濃度顯著升高，從而提高鎮痛效果。另外，氟比洛芬酯易穿過細胞膜，提高藥物有效成分的吸收，縮短起效時間[11]；既往還有報道認為氟比洛芬酯與阿片類藥物合用可發揮協同作用，提高鎮痛效果[12-13]。本研究中，觀察組患者術后1 d舒芬太尼用量顯著少于對照組，T4～T7時觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，提示氟比洛芬酯與地佐辛聯合超前鎮痛用于骨科手術可有效提高麻醉效果，減輕患者疼痛，且安全性良好。

HR和MAP能夠反映患者的血流動力學情況，其水平異常則代表患者機體器官或系統功能障礙[14]。對患者進行麻醉后，麻醉藥物會對患者心臟產生抑制作用，導致心率降低；而手術創傷會使患者處于應激狀態，導致腎上腺-?交感系統興奮，心肌灌注減少，心率加快，血壓升高，使心肌供氧失衡，造成心肌損傷[15]。氟比洛芬酯應用于超前鎮痛中可更好地減輕患者的疼痛，具有較好的鎮靜效果，能夠減輕機體應激反應，維持血流動力學穩定，避免HR和MAP的大幅度波動[16]。本研究結果顯示，T2時觀察組患者HR、MAP水平均顯著高于對照組，提示氟比洛芬酯與地佐辛聯合超前鎮痛用于骨科手術患者可有效維持機體血流動力學穩定。

綜上，氟比洛芬酯聯合地佐辛超前鎮痛用于骨科手術效果顯著，有助于緩解患者術后疼痛，并減輕對血流動力學的影響，且安全性良好，值得臨床推廣應用。