針灸聯(lián)合功能康復鍛煉對缺血性腦卒中偏癱恢復期患者神經功能與腦動脈血流速度的影響

許瑤瑤

（廣東省第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東 廣州 510317）

腦卒中是典型的腦血管障礙疾病，以缺血性腦卒中較為常見，偏癱是腦卒中患者最常見的肢體功能障礙，處于腦卒中偏癱恢復期的患者又以上肢肌痙攣較為常見，若治療不及時，可導致關節(jié)永久性攣縮，甚至終身殘疾。目前臨床常用常規(guī)藥物結合肢體功能康復訓練的方式治療腦卒中偏癱恢復期患者，通過及時的康復訓練能夠提高中樞神經系統(tǒng)的緊張度，調節(jié)各器官的功能活動，可使機體能量代謝趨于平衡，改善全身狀態(tài)，并可預防長期臥床導致的壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。但大多患者及其家屬對功能康復鍛煉的認識不足，治療依從性不佳，不能規(guī)律、持續(xù)進行康復訓練，導致整體療效并不理想[1]。中醫(yī)認為，缺血性腦卒中屬“中風”范疇，腦卒中偏癱患者年事漸高，心、肝、腎三臟陰陽失調，引發(fā)肝陽上亢，血隨風逆，血菀于腦，血滯不散，阻閉腦絡。針灸是我國傳統(tǒng)治療方法之一，能夠調理臟腑氣血，疏通全身經脈，從而疏通局部氣血，發(fā)揮加強局部血循環(huán)、糾正凝血功能紊亂的作用，且具有費用低、操作方便等優(yōu)點[2]。本研究旨在探討應用針灸對缺血性腦卒中偏癱恢復期患者神經功能與腦動脈血流速度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省第二人民醫(yī)院2019年9月至2021年4月收治的60例缺血性腦卒中偏癱恢復期患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（30例）和試驗組（30例）。對照組中男、女患者分別為16、14例；年齡44～79歲，平均（65.53±4.32）歲。試驗組中男、女患者分別為19、11例；年齡41～83歲，平均（64.36±4.62）歲。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：西醫(yī)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中的相關診斷標準，中醫(yī)參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義：腦病分冊》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準，且經臨床CT檢查確診者；具有肢體功能障礙者；針灸穴位附近未有皮膚感染者等。排除標準：意識不清或生命體征不平穩(wěn)、病情不穩(wěn)定者；出血性腦卒中者；合并凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均結合實際病情給予降顱內壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經、抗血小板藥物等常規(guī)治療。對照組患者在常規(guī)治療的基礎上結合功能康復鍛煉治療，功能康復鍛煉主要包括：①坐姿訓練。主要有翻身、移動、背部肌肉訓練、腹部肌肉訓練及呼吸肌訓練等方面內容；此外，還需要進行上下肢的活動訓練，主要訓練目的為鍛煉其日常生活技能，同時使患者坐起，對預防吸入性肺炎也有重要意義。②站姿與步行訓練。待坐姿平衡訓練滿意之后再開始站姿平衡訓練，患者可以站立之后，再轉為步行訓練。步行訓練是偏癱患者自我保健的關鍵，應該首先進行步行準備訓練，再進行支撐走路訓練，最后過渡到走路和步態(tài)訓練。功能康復鍛煉1 h/次，2次/d。試驗組患者在對照組的基礎上聯(lián)合針灸治療，主穴選取內關、曲池、委中、極泉、太沖、尺澤、足三里、三陰交，配穴：上肢不遂取肩髃、手三里、合谷；口角歪斜取頰車、地倉；下肢不遂取陰、陽陵泉、環(huán)跳、風市；肝陽暴亢取太溪；痰熱腑實取內庭、豐隆；風痰阻絡取合谷、豐隆；陰虛風動取風池、太溪。采用一次性無菌針灸針，常規(guī)消毒患者皮膚后針刺所選穴位，采用提插捻轉法留針30 min，1次/d，5次/周。兩組患者均連續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療前后改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）[5]評分。MAS分為0級（0分）、Ⅰ級（1分）、Ⅰ+級（2分）、Ⅱ級（3分）、Ⅲ級（4分）、Ⅳ級（5分），0級為無肌張力增加；Ⅰ級為肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，關節(jié)活動范圍之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放；Ⅰ+級為肌張力輕度增加，被動屈伸時，在關節(jié)活動后50%范圍內突然出現(xiàn)卡主，當繼續(xù)將關節(jié)活動范圍檢查進行到底時，始終有小的阻力；Ⅱ級為肌張力明顯增加，通過關節(jié)活動范圍大部分時，阻力均較明顯的增加，但受累部分仍然能較容易地移動；Ⅲ級為肌張力嚴重增高，進行檢查有困難；Ⅳ級為僵直，受累部分不能屈伸。比較兩組患者治療前后膝伸肌、踝屈肌、肘屈肌、腕屈肌肌張力，評分越高則痙攣障礙越嚴重。②比較兩組患者治療前后Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）[6]、日常生活活動能力評定Barthel指數(shù)（BI）[7]、臨床神經功能缺損程度評分量表（CSS）[8]評分。FMA包含上肢33個項目，下肢17個項目，每項2分，總分為100分，得分越高表示肢體運動功能康復效果越明顯。BI包含10個項目，總分為100分，得分越高表明患者的日常生活活動能力越強；CSS總分為45分，評分越高表明神經功能缺損越嚴重。③比較兩組患者治療前后腦動脈血流速度。采用顱彩色多普勒超聲檢測患者大腦前動脈、中動脈及后動脈的平均血流速度。④比較兩組患者治療前后血清堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、同型半胱氨酸（Hcy）水平。采集患者空腹靜脈血約5 mL，待其凝固后以3 000 r/min離心15 min，取上血清，采用熒光免疫法檢測血清bFGF、VEGF水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清MMP-9、Hcy水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MAS評分 與治療前比，治療后兩組患者膝伸肌、踝屈肌、肘屈肌、腕屈肌MAS評分均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者MAS評分比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。MAS：改良Ashworth痙攣評定量表。

組別 例數(shù)膝伸肌 踝屈肌 肘屈肌 腕屈肌治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 3.05±0.12 2.35±0.91* 3.01±0.02 2.09±1.03* 3.10±0.25 2.52±1.01* 3.20±0.11 2.12±1.01*試驗組 30 3.08±0.06 1.75±0.51* 3.02±0.03 1.52±0.51* 3.14±0.13 1.43±0.51* 3.17±0.14 1.56±0.34*t值 1.225 3.150 1.519 2.716 0.778 5.277 0.923 2.878 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 FMA、BI、CSS評分 與治療前比，治療后兩組患者FMA、BI評分均升高，且試驗組高于對照組；CSS評分均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表 2 兩組患者 FMA、BI、CSS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

表 2 兩組患者 FMA、BI、CSS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

注：與治療前比，*P＜0.05。FMA：Fugl-Meyer運動功能量表；BI：Barthel指數(shù)；CSS：臨床神經功能缺損程度評分量表。

組別 例數(shù)FMA評分 BI評分 CSS評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 61.56±8.24 75.44±9.98* 37.96±6.33 62.03±8.45* 18.02±2.36 12.45±1.49*試驗組 30 58.47±9.22 80.65±8.45* 38.11±7.01 74.59±8.87* 18.54±2.01 8.15±1.03*t值 1.369 2.182 0.087 5.616 0.919 13.002 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 腦動脈血流速度 與治療前比，治療后兩組患者腦前動脈、中動脈及后動脈平均血流速度均加快，且試驗組快于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腦動脈血流速度比較( ?±s?, cm/s)

表3 兩組患者腦動脈血流速度比較( ?±s?, cm/s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)腦前動脈 腦中動脈 腦后動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 48.25±2.69 51.46±2.42* 66.24±4.12 72.36±5.11* 34.36±4.18 37.14±4.54*試驗組 30 47.74±2.94 53.06±2.31* 65.31±4.21 75.89±4.26* 34.21±4.06 41.87±3.18*t值 0.701 2.619 0.865 2.906 0.141 4.674 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血清bFGF、VEGF、MMP-9、Hcy水平 與治療前比，治療后兩組患者血清bFGF、VEGF水平均升高，且試驗組高于對照組；血清MMP-9、Hcy水平均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清BFGF、VEGF、MMP-9、Hcy水平比較( ?±s)

表4 兩組患者血清BFGF、VEGF、MMP-9、Hcy水平比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。bFGF：堿性成纖維細胞生長因子；VEGF：血管內皮生長因子；MMP-9：基質金屬蛋白酶-9；Hcy：同型半胱氨酸。

組別 例數(shù)bFGF(pg/mL) VEGF(ng/mL) MMP-9(μg/L) Hcy(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 21.42±4.34 31.75±6.44* 378.54±57.64 445.12±69.41*180.23±20.14 108.56±10.41* 35.66±5.02 22.59±2.01*試驗組 30 20.78±4.21 36.26±6.59* 381.47±56.36 493.41±71.79*181.01±18.79 89.44±7.48* 35.79±4.87 18.25±1.87*t值 0.580 2.681 0.199 2.649 0.155 8.170 0.102 8.659 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

缺血性腦卒中是由于各種因素引起的腦組織局部供血動脈血流異常，出現(xiàn)缺血和缺氧情況，進而導致腦組織壞死、軟化，引發(fā)患者神經功能缺損，從而出現(xiàn)偏癱癥狀，嚴重影響患者生命質量。有研究表明，缺血性腦卒中患者腦組織損傷，受損部位鄰近區(qū)域的腦細胞在受到一定刺激后，可增殖、分化為神經元，促使受損部位恢復[9]。功能康復鍛煉是患者偏癱后的重要環(huán)節(jié)，其是通過患者主動和被動的方式改善患者局部或全身功能的療法，通過反復、特定的訓練刺激，使受損神經系統(tǒng)發(fā)生適應性改變，促進病灶附近神經細胞突觸形成，從而重建神經通路，實現(xiàn)神經系統(tǒng)的重組，最終恢復神經功能；此外，康復訓練可還以維持肌肉、關節(jié)活動，防止關節(jié)僵硬，促進血液循環(huán)，但部分患者不能堅持或康復力度和時間不夠，從而導致應用效果一般[10]。

中醫(yī)認為，缺血性腦卒中患者由于氣虛血瘀、陽氣郁阻導致肢體痙攣性癱瘓，為本虛標實之癥，年高體弱或肝腎虧虛、經脈瘀阻為本病基礎，外邪侵襲、飲食失調、憂思惱怒、房事勞累等導致五志過極化火、內風擾動為本病誘因，陰虧于下、氣血逆亂，夾痰夾瘀，陽亢于上，內風旋動，風痰血瘀橫躥經絡，上逆于腦而蒙蔽清竅，則導致腦卒中后偏癱的發(fā)生，進入恢復期后，邪氣大勢已去，但正氣尚未恢復，痰濕瘀血未盡[11]。針灸作為中醫(yī)治療的重要組成成分，可虛則補之，患肢的經絡氣血可經針刺該經穴激發(fā)，操作簡便，療效確切。針灸穴位內關、足三里、風池穴具有養(yǎng)心安神、通調氣血之功；針灸穴位三陰交、太沖、地倉、內庭、太溪穴可補三陰、益腦髓、調氣血、安神志；針灸穴位極泉、曲池、肩髃、手三里、合谷、頰車、風市、環(huán)跳、豐隆穴；以及陰、陽陵泉可寬胸理氣、通經活絡；針灸穴位委中、尺澤穴可提高肌張力。故而針灸治療缺血性腦卒中偏癱患者可發(fā)揮疏通經絡、醒神通絡、醒腦開竅，改善元神之府大腦的功能的功效，并通過針灸刺激增加局部組織器官血液供應，改善關節(jié)肌肉營養(yǎng)，緩解肢體活動，改善患者生活質量[12]。本研究結果顯示，試驗組患者膝伸肌、踝屈肌、肘屈肌、腕屈肌MAS評分，CSS評分均低于對照組，患者FMA、BI評分均高于對照組，表明針灸聯(lián)合功能康復鍛煉治療缺血性腦卒中偏癱恢復期患者，可有效改善患者肌群力量，提高患者日常活動能力。

腦動脈血流速度反映腦血管的緊張度、彈性、博動性、外周阻力和血管調節(jié)機能的變化，腦動脈血流速度降低，會導致腦供血不足，出現(xiàn)頭暈、頭疼等癥狀，還會引起缺血性腦卒中的發(fā)生。bFGF作為神經營養(yǎng)因子，可修復受損神經元并促進神經元的再生，其水平升高可加速損傷神經組織功能的恢復；VEGF是一種具有高度生物活性的二聚體陽離子糖蛋白，其作用于血管內皮細胞，可促進毛細血管通透性增加、血管內皮細胞遷移、增殖和血管形成等，其水平升高有利于血管內皮細胞生成，從而有利于血液循環(huán)，控制病情進展；MMP-9為Ⅳ型膠原酶，其活性增強，可降解細胞外基質，破壞動脈粥樣硬化斑塊纖維帽的結構，從而激活凝血細胞，導致血栓形成；還可導致血腦屏障通透性增加，加重腦水腫；Hcy屬于胱氨酸與蛋氨酸的代謝產物，其水平過高，可加重腦血管損傷與神經功能缺損，促使缺血性腦卒中偏癱患者的病情發(fā)展[13-14]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，針灸治療缺血性腦卒中偏癱恢復期患者通過對內關、足三里、風池穴位進行針刺，可改善腦部及患肢供血、供氧，糾正血液成分的異常，調節(jié)生化代謝及腦血管彈性，促進腦血管側支循環(huán)的建立，進而改善血液循環(huán)及腦部血流速度[15]。本研究結果顯示，治療后試驗組患者腦前動脈、中動脈、后動脈平均血流速度均快于對照組，血清bFGF、VEGF水平均高于對照組，血清MMP-9、Hcy水平均低于對照組，表明針灸聯(lián)合功能康復鍛煉治療缺血性腦卒中偏癱恢復期患者可以改善腦部血流速度，抑制神經細胞壞死，進而控制病情進展。

綜上，缺血性腦卒中偏癱恢復期患者采用針灸聯(lián)合功能康復鍛煉治療可以通過調控血清bFGF、VEGF、MMP-9、Hcy水平，促進腦部血管生成，抑制神經細胞壞死，改善神經功能缺損癥狀，恢復腦部血流速度，控制病情進展，進而恢復患肢肌群力量和功能，提高患者日常活動能力，值得臨床推廣應用。