CT首過心肌灌注成像與動態心電圖診斷冠心病心肌缺血的可視化研究

劉 爍，張夢琪，李晶晶，李曉娟

（新疆維吾爾自治區人民醫院放射影像中心，新疆 烏魯木齊 830001）

冠心病為冠狀動脈狹窄引發的心功能障礙，患者因冠狀動脈狹窄，導致心臟供血異常，可能出現心肌缺血，進而加大患者猝死的風險。核素心肌灌注顯像是檢查冠心病心肌缺血的金標準，可診出隱匿的冠心病心肌缺血，但其診斷周期較長，可能貽誤患者治療時機[1]。動態心電圖（DCG）為冠心病心肌缺血的臨床常規檢測方法，其具有檢測時間短的優點，但其診斷期間易受到患者體位、活動狀態等的影響，導致誤診、漏診的風險較高[2]。CT首過心肌灌注成像通過冠狀動脈CT成像的原始圖像，評價心臟的心肌灌注變化情況，從而診斷心肌缺血情況，具有無創、圖像清晰、無需動脈插管、X線照射次數少等優點，是診斷冠心病心肌缺血的新方法，被廣泛應用于冠心病心絞痛、急性心肌梗死微循環梗阻、冠心病主要不良心臟事件等診斷中，均有較高的診斷價值[3-4]。但國內目前關于CT首過心肌灌注成像診斷冠心病心肌缺血的報道較少。基于此，本研究旨在對比分析CT首過心肌灌注成像與DCG對冠心病心肌缺血的診斷效能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月至2022年1月新疆維吾爾自治區人民醫院收治的63例疑似冠心病心肌缺血患者的臨床資料。其中男性39例，女性24例；年齡41～65歲，平均（52.46±4.16）歲；糖尿病7例，高血壓16例，高血脂19例；有吸煙史13例。納入標準：存在明顯心前區不適、胸痛、胸悶者；合并冠心病危險因素（高血脂癥、高血壓等）者；年齡40歲以上者等。排除標準：先天性心臟病者；臨床資料不完整者；合并惡性腫瘤者；合并肝、腎功能嚴重損傷者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 DCG檢查 囑咐患者DCG檢查前48 h內禁止使用β- 受體阻滯劑、洋地黃等藥物，以避免藥物影響檢查結果。使用動態心電圖系統（深圳市瑞康宏業科技開發有限公司，型號：G12 plus）記錄患者24 h心電圖信號，并及時記錄胸悶、心絞痛等癥狀。DCG檢查診斷冠心病心肌缺血的標準：與等電位線基線相比，ST段下移≥ 0.1 mV，下移時間持續≥ 1 min，連續發作2次時間相隔≥ 1 min[5]。

1.2.2 CT首過心肌灌注成像檢查 檢查前30 min測定患者心率，若患者心率＞70次/min，讓患者口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（海南華益泰康藥業有限公司，國藥準字H20213579，規格：47.5 mg/片）95 mg，將心率降至70次/min以下，通過肘靜脈注入60～80 mL碘普羅胺注射液（Bayer AG，注冊證號H20171334，規格：20 mL∶12.47 g）與30 mL 0.9%氯化鈉溶液，速率5 mL/s，設置雙源多層螺旋CT機（西門子股份公司，型號：Somatom Definition Flash）掃描參數：重組層厚0.625 mm，機架轉速0.5 s/圈，管電流800 mAs，管電壓120 kV，螺距0.5。掃描范圍由氣管隆突下開始至心臟膈面結束，掃描獲得的常規圖像發送至西門子 MMWP工作站進行圖像處理。CT首過心肌灌注成像檢查診斷冠心病心肌缺血：重建在收縮末期和舒張末期原始數據的左心室短軸、水平長軸、垂直長軸圖像，較周圍正常心肌CT值，舒張期感興趣區心肌CT值無顯著性差異，收縮期感興趣區的心肌增強密度CT值顯著降低[6]。

1.2.3 核素心肌灌注顯像檢查 檢查前12 h內禁食并禁止使用心血管類藥物。第1天行踏車運動負荷試驗，當患者達到目標心率或出現典型心絞痛癥狀時，立即注射740 MBq 99 m锝-?甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI），30 min后予以患者脂餐，以促進顯像劑從患者的肝膽管排出，l h后通過雙探頭單光子計算機斷層儀（美國通用電氣公司，型號：Discovery CT750 HD）采集圖像，配低能通用型準直器，能窗15%，矩陣64×64，旋轉180°。第2天行靜息核素心肌灌注顯像，用配套工作站重建3個方位（垂直長軸、水平長軸、左心室短軸）的心臟斷層圖像。同一心肌節段于兩個不同層面的斷層圖像上有連續2個以上斷面出現放射性分布稀疏或缺損定義為心肌灌注陽性。核素心肌灌注顯像檢查診斷冠心病心肌缺血的標準：患者靜息核素心肌灌注顯像、負荷核素心肌灌注顯像均未表現出心肌灌注陽性則為心肌灌注正常；患者負荷核素心肌灌注顯像表現出心肌灌注陽性、靜息核素心肌灌注顯像心肌相應節段存在放射性填充則為可逆性心肌缺血；患者負荷核素心肌灌注顯像表現出心肌灌注陽性，而靜息核素心肌灌注顯像心肌相應節段無放射性填充則為不可逆性心肌缺血[7]。

1.3 觀察指標 ①比較DCG、CT首過心肌灌注成像與核素心肌灌注顯像診斷冠心病心肌缺血的結果，并計算DCG和CT首過心肌灌注成像的陽性檢出率，陽性檢出率=診斷陽性例數/總例數×100%。②以核素心肌灌注顯像診斷結果為金標準，計算并比較DCG和CT首過心肌灌注成像診斷冠心病心肌缺血的診斷效能，靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%；特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%；陰性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數×100%；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%。③對冠心病心肌缺血典型病例的影像學圖片進行分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DCG診斷冠心病心肌缺血的結果 63例疑似冠心病心肌缺血患者中，核素心肌灌注顯像檢查確診為冠心病心肌缺血陽性38例，陰性25例；DCG檢查診斷冠心病心肌缺血，陽性為34例，陰性為29例，陽性檢出率為53.97%（34/63）；CT首過心肌灌注成像檢查診斷冠心病心肌缺血，陽性為39例，陰性為24例，陽性檢出率為61.90%（39/63）。兩種檢查方式的陽性檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=0.814，P＞0.05），見表 1。

表1 DCG、CT首過心肌灌注成像與核素心肌灌注顯像診斷冠心病心肌缺血的結果比較(例)

2.2 診斷效能 CT首過心肌灌注成像診斷冠心病心肌缺血的靈敏度、準確度均顯著高于DCG診斷，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但兩者的陽性率、特異度、陰性預測值及陽性預測值比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 DCG、CT首過心肌灌注成像診斷冠心病心肌缺血的診斷效能比較(%)

2.3 典型病例分析 某患者，男，69歲，間斷性胸悶、胸痛3年，加重2 d，冠狀動脈CT血管成像顯示，左前降支走行于前室間溝，圖像噪聲小，管壁邊緣清晰，無運動偽影，左前降支近段多發非鈣化斑塊，管腔中度狹窄，狹窄程度大于70%，見圖1。CT首過心肌灌注成像（偽彩）左心室短軸圖示，左心室上壁心尖部心肌血流量（MBF）明顯減低，左心室下壁心尖部MBF不均勻輕度減低，提示心肌缺血性改變，見圖2-A。CT首過心肌灌注成像（偽彩）左心室長軸圖示，左心室上壁心尖部MBF明顯減低，左心室上壁中間部MBF不均勻輕度減低，提示心肌缺血性改變，見圖2-B；CT首過心肌灌注成像（偽彩）左心室垂直長軸圖示，左心室上壁心尖部MBF明顯減低，提示此心肌節段缺血性改變，見圖2-C。

圖1 冠狀動脈CT血管成像掃描圖像

圖2 CT首過心肌灌注成像（偽彩）掃描圖像

3 討論

冠心病主要表現為冠狀動脈循環系統出現功能性病變或器質性病變，其實質是基于冠脈病變基礎上發生的心肌血供異常，隨著患者病情的加重，將出現心絞痛、心肌梗死、心源性休克等風險，且以上癥狀的嚴重程度與冠心病心肌缺血嚴重程度密切相關[8]。目前，核素心肌灌注顯像是診斷冠心病心肌缺血的金標準，但診斷時間較長，輻射危害較大，且費用較高[9]。因此，尋找一種簡單、安全、有效的檢查方式診斷冠心病已成為臨床迫切需要解決的問題。

DCG檢查操作簡單、無創，已被廣泛應用于臨床檢測冠心病心肌缺血中，其能夠記錄下患者24 h內睡眠、活動、工作、學習等各種生理狀態下的心電活動，對短暫心肌缺血、無癥狀性心肌缺血的診斷價值高于常規心電圖，但DCG檢查無法提供冠狀動脈的解剖學信息，不能判斷冠狀動脈狹窄部位、程度及范圍，因此，用于診斷和治療冠心病心肌缺血有一定的局限性[10-11]。

冠脈造影檢查和冠狀動脈CT血管成像均依據冠脈狹窄程度判斷冠心病，直接顯示冠脈狹窄形態與分布情況，但冠脈造影具有創傷性，并且檢查成本較高，操作復雜，臨床使用受限，而冠狀動脈CT血管成像運用CT檢查心臟冠脈，無需動脈插管，是一種能夠提供心臟和冠狀動脈解剖學信息的無創性影像學方法，已成為臨床上首選的無創性影像學檢查手段[12]。但冠狀動脈狹窄與心肌缺血之間并非一一對應的關系，冠狀動脈CT血管成像診斷冠狀動脈狹窄并不能確定其供血心肌一定出現心肌缺血，且患者出現嚴重的鈣化病變時，其也無法準確判斷冠脈的狹窄程度[13]。CT首過心肌灌注成像依據心肌的血流進行診斷，具有良好的應用前景。相關研究表明，冠狀動脈心肌灌注情況及血流受心臟在收縮期收縮運動的影響，收縮期時心內膜下毛細血管的阻力會隨著冠狀動脈的狹窄而增加，從而導致微血管血容量降低，最終引發其供血心肌發生缺血壞死[14-15]。因此，CT首過心肌灌注成像可利用心肌灌注呈時相性變化的原理，通過處理冠狀動脈CT血管成像原始數據，在不增加任何放射劑量、造影劑的用量，無需額外掃描，不增加患者任何痛苦的情況下，分析心臟于舒張末期、收縮末期時的心肌灌注情況，“一站式”診斷患者是否出現了心肌缺血，從而提高臨床診斷效能。本研究結果顯示，63例疑似冠心病心肌缺血患者核素心肌灌注顯像檢查確診為冠心病心肌缺血陽性38例，陰性25例；DCG與CT首過心肌灌注成像檢查檢查診斷冠心病心肌缺血陽性分別為34、39例，陰性分別為29、24例，CT首過心肌灌注成像診斷冠心病心肌缺血的靈敏度、準確度均顯著高于DCG診斷，表明CT首過心肌灌注成像可通過評估心肌灌注程度，從心肌功能方面診斷有無可逆性心肌缺血，以及心肌缺血范圍、程度，并對危險性進行分層，可判斷預后，是輔助診斷冠心病心肌缺血的良好診斷方法。

綜上，CT首過心肌灌注成像診斷冠心病心肌缺血的診斷效能高于DCG，具有更高的臨床應用價值。值得注意的是，本研究選取患者例數有限，這可能會導致研究結果出現偏差，因此，后期可擴大樣本量進行進一步分析。