婦產科宮腹腔鏡模擬器在住院醫師規范化培訓中的應用實踐

王楠，王云，劉心利，程春霞

（中南大學湘雅三醫院 婦產科， 湖南 長沙）

一 引言

在醫學生完成院校理論教育后，必須經過住院醫師規范化培訓來完成進入醫學生涯的橋梁過渡，需在培訓基地接受規范化和系統化的培訓[1]。婦產科學是研究婦女特有的生理和病理的一門學科，特別重視堅固的理論知識和熟練的臨床操作能力相結合，所以培養住院醫師的臨床操作能力成為了婦產科專業住院醫師培養環節的一個重要組成。

2014 年8 月22 日，國家衛生計生委辦公廳以國衛辦科教發〔2014〕48 號印發《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》[2]。其中，婦產科住院醫師規范化培訓細則中明確要求婦產科住院醫師掌握1～2 類腹腔鏡、宮腔鏡手術，培訓過程中參與大中型婦科手術及宮腔鏡、腹腔鏡手術，并且熟悉婦科宮腔鏡、腹腔鏡檢查術，了解宮腔鏡、腹腔鏡技術在計劃生育手術與并發癥診斷與處理中所起到的作用。文件還詳細規定了婦產科住院醫師在第2～3 年婦科病房輪轉的基本技能中，要求進行宮腔鏡、腹腔鏡檢查或1～2 類手術作為術者或操作者不少于30 例、作為助手不少于50 例。

近30 多年來，婦科的微創手術已經占據了半壁江山，在各級婦產科臨床單位廣泛應用。其特點具有微創或無創、術后恢復快，且療效確定等，得到了普遍的認同和大力推廣[3]。利用腔鏡模擬器操作培訓，可提高住院醫師操作技能、降低手術并發癥[4]。在進入臨床訓練前進行腔鏡模擬器訓練，能夠有效地幫助住院醫師獲得一定的手術技能，從而在真正進入臨床訓練時起點更高，臨床表現更好、水平提升更明顯[5-6]。

本研究于2021 年6～7 月對中南大學湘雅三醫院婦產科專業15 名即將進入第2 年輪訓的2019 級住院醫師以及16 名即將進入第3 年輪訓的2018 級住院醫師應用腹腔鏡、宮腔鏡模擬器進行訓練，探索婦產科專業住院醫師宮腹腔鏡模擬器訓練的作用，并評價其應用價值。

二 研究對象與方法

（一） 研究對象

選取中南大學湘雅三醫院15 名即將進入第2 年輪訓的2019 級婦產科專業住院醫師以及16 名即將進入第3 年輪訓的2018 級住院醫師作為研究對象。其中，2019 級婦產科住院醫師男性3 名，女性12名，平均年齡為（25±1）歲，該年級住院醫師均未獨立操作過腹腔鏡、宮腔鏡且未接受過類似項目培訓；2018 級婦產科住院醫師男性5 名，女性11 名，平均年齡為（26±2）歲，該年級住院醫師均未接受過腹腔鏡、宮腔鏡模擬器培訓，但在臨床上操作過腹腔鏡、宮腔鏡。

（二） 宮腔鏡操作模擬器

訓練的平臺是我院技能操作中心購置的virtamed 宮腔鏡模擬器，其具十分逼真的感知訓練環境。模擬器硬件分別由顯示屏、操作臺、機箱模等模塊部分構成。當訓練選擇為子宮肌瘤切除時，可以產生仿真的宮腔鏡分離電切的操作。在操作結束后，模擬器還可以對操作者的技術進行系統評估。評估的方面包括正確安裝鏡頭、正確安裝膨宮系統、接通電源，視野觀察到肌瘤的位置，選擇合適的電切環，以及電切的深度和次數、周圍宮腔周圍組織的損傷、整體操作的熟練度等。

（三） 腹腔鏡模擬器

訓練采用的平臺為simbionix 3D 腹腔鏡模擬器，是我院技能中心購置的國內領先的視、觸、聽覺三位一體的數字化醫模擬操作系統，并特別突出了“力反饋”技術，加深了使用者對操作的感知，極近臨床真實操作手感。操作系統內有，由易到難的數個疾病操作模塊，可循序漸進培訓學員的操作技能，并予以及時反饋評分。

（四） 實驗設計

1.宮腔鏡操作模擬器

首先，培訓指導老師對virtamed 宮腔鏡模擬器進行子宮粘膜下肌瘤電切切除術的講解和演示。后進行集中化訓練，為期7 天，每日培訓時間約2 小時。參與培訓者初次第1 小時后和全部訓練結束后，采用宮腔鏡模擬器程序為每位學員進行客觀評分。參與培訓者初次第1 小時操作培訓后和全部訓練結束后，采用宮腔鏡模擬器程序為每位學員進行客觀評分。具體計分參考表1。

2. 腹腔鏡操作模擬器

帶教老師對simbionix 3D 腹腔鏡模擬器進行輸卵管妊娠病灶清除術講解和演示后，培訓者分別在模擬器上進行輸卵管妊娠病灶清除的操作訓練。培訓的總時間和宮腔鏡一致，周期7 天，每日2 小時，學員在第一次1 小時后及全部培訓后，采用腹腔鏡模擬器程序為每位學員進行客觀評分。評分項目分為攝像頭的調整、鉗子的調整、縫合、打結、不損傷周圍臟器、電凝出血控制、局部注藥、取出標本、操作熟練度。

（五） 統計學方法

采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行分析，培訓的初次、最終評分等計量資料以（均數±標準差）表示，采用配對t檢驗；P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

三 結果

比較操作者培訓前后的評分，采用配對t檢驗進行統計學分析，發現宮腔鏡模擬器子宮肌瘤切除訓練前后比較，訓練后的正確安裝鏡頭、膨宮裝置、接通電源，看到宮底及輸卵管口，看到肌瘤位置及數目，選擇合適的電切環，電切的深度和次數，出血控制，不損傷宮腔周圍組織，肌瘤殘留，取出肌瘤，操作熟練度以及總評分分數均優于訓練前，各項指標訓練前后對比，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 宮腔鏡模擬器子宮肌瘤切除訓練前后評分（± s，百分制，采用配對t 檢驗）

表1 宮腔鏡模擬器子宮肌瘤切除訓練前后評分（± s，百分制，采用配對t 檢驗）

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腹腔鏡模擬器訓練前后比較，攝像頭的調整、鉗子的調整、鏡下縫合、電凝出血、剪切組織標本、取出標本以及總評分分數均高于訓練前，各項指標訓練前后對比，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 腹腔鏡模擬器輸卵管妊娠病灶清除訓練前后評分（± s，百分制，采用配對t 檢驗）

表2 腹腔鏡模擬器輸卵管妊娠病灶清除訓練前后評分（± s，百分制，采用配對t 檢驗）

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四 討論

《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》[2]詳細規定了婦產科住院醫師在第2～3 年婦科病房輪轉的基本技能中，要求進行宮腔鏡、腹腔鏡檢查或1～2 類手術作為術者或操作者不少于30 例、作為助手不少于50 例。大量研究表明，通過腹腔鏡模擬器訓練能有效提高婦科腹腔鏡技能操作水平[7]。

Van Dongen KW 等[8]的研究也對不同腹腔鏡水平的醫師進行腹腔鏡模擬器訓練并進行結果對比，該研究納入48 名受試者：完全無腹腔鏡手術經驗的實習醫師（16 人）、已完成大于10 例但小于100 例腹腔鏡手術的外科住院醫師（16 人）、已完成超過100 例腹腔鏡手術的經驗豐富的腹腔鏡外科醫師（16人）。研究安排受試者在LapSim（Surgical Science Sweden AB）模擬器上訓練鏡頭定向移動、器械定向移動、手眼協調、抓持、抬舉、剪切、夾閉和離斷等7 個基礎模塊。通過機載記錄儀記錄受試者在速度、效率和精度上的表現，分組并進行了組間比較。結果表明：手術經驗較豐富的外科醫師與無經驗的外科醫師在訓練過程中的機載客觀評分有顯著差異。可見機載記錄可以用來設立評分體系，區分受試者的水平。

應用腹腔鏡模擬器對初學者進行培訓可行、有效，可迅速提高腹腔鏡操作技能，為腹腔鏡手術打下牢固基礎[9]。根據年資和學歷實行個性化的培訓將能提高婦產科住院醫師臨床技能培訓效率[10]。

研究并建立有效的腹腔鏡技能培訓課程和評估體系是確保學員通過模擬培訓獲取腹腔鏡技術并向臨床應用轉移的關鍵[11]。在婦產科專科的住院醫師進行技能操作培訓過程中，教學醫院還要通過更豐富患者和更常見的小手術為醫生進行操作與鍛煉，增加學習機會[12]。現階段年輕醫師抓住規培學習契機，注重自學能力的培養，用發展的眼光看待規培，致力于縮短外科生涯的學習曲線，有利于醫學事業的發展和進步[13]。