術前超聲在預測困難的腹腔鏡膽囊切除術中的價值

葉學忠 程小菊 邾 磊 周 覓

安徽省無為市人民醫院普外一科(無為 238300)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)是以膽囊結石為主的膽囊良性病變手術切除的“金標準”。它具有小切口、術后疼痛輕、恢復快的優點。但LC手術也有術中大出血、術中膽管損傷、中轉進腹手術的風險。手術有難易程度之別。能否術前準確預測LC手術的難易，選擇合適的手術方式和預防措施，從而預防并降低LC手術的并發癥，一直是肝膽外科研究的重點。國內學者探討了導致困難LC的影響因素，有的對LC難度建立模型進行預測[1-2]。超聲檢查獲取的有關膽囊大小、膽囊壁厚度、黏膜面情況、膽汁透聲情況、結石大小、有無頸部結石嵌頓等指標，診斷符合率達 99.7%[3]。可以反映膽囊疾病的嚴重程度，為術前評估膽囊疾病情況，預測手術難易提供參考。顧建萍等[4]通過對有無膽囊頸部結石等情況建立了判別LC難度的公式。本文回顧性分析了2018年1月—2020年8月期間安徽省無為市人民醫院普外一科同一治療組行LC手術的膽囊病例257例，探討超聲檢測在LC術前評估中的作用。嘗試通過多因素分析獲得評估LC難度的有關獨立危險因素，從而更簡潔更直觀地評估困難LC，降低腹腔鏡手術風險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集安徽省無為市人民醫院普外一科同一治療組在2018年1月—2020年8月期間行LC手術切除的病人共257例，其中男76例，女181例，年齡25～88歲，平均年齡(55.50±13.37)歲。所有病例術前檢查均排除合并有膽囊腫瘤、肝內外膽管結石疾病。手術時間計算從腹腔鏡進腹開始，分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，膽囊床完整剝離膽囊，膽囊標本自劍突下切口取出為止。

1.2 術前超聲檢查方法

257例除急診患者外，其余患者超聲檢查前均禁食8 h以上，以保證患者膽囊內膽汁充盈良好，并減少胃腸道氣體的干擾。常規檢查包括肝膽胰脾臟器，通常患者采取仰臥位，超聲檢查對膽囊和三管(膽囊管、膽總管、肝總管)作縱、橫、斜位檢測，必要時作左側臥位和膝胸臥位檢查。超聲檢測獲取的數據包括：①膽囊的形態、大小和位置：膽囊大小的標準是取膽囊最大切面的橫徑和縱徑，其投影面積 (橫徑×縱徑)大于50 cm2被視為膽囊過大；②膽囊壁的厚度：以膽囊壁厚度>4 mm 作為膽囊壁增厚的衡量指標[5]；③膽囊黏膜面的粗糙程度；④膽囊內膽汁透聲情況；⑤膽囊息肉、膽囊結石的大小和數量；⑥膽囊頸部的情況，有無頸部結石嵌頓，同時觀察三管(膽總管、膽囊管、肝總管)有無結石、有無嵌頓和梗阻；⑦膽囊周圍有無積液。

1.3 LC手術方法

手術過程采用電子腹腔鏡手術系統，按標準腹腔鏡膽囊切除手術方法進行手術操作手術，術中麻醉采用氣管插管或喉罩插管全身麻醉，LC手術中CO2氣腹壓力一般維持在12 mmHg。絕大多數病例常規行三孔法切除膽囊，有3例困難膽囊病例行四孔法切除膽囊。膽囊切除標本均進行病理檢查，并與超聲檢查結果進行對照。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析, 術前超聲檢查獲取的參數與臨床病例資料的關系采用χ2檢驗、多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

LC手術成功共計254例，中轉開腹有3例。257例膽囊LC手術的平均手術時間為(49.16±17.82)min，最短30 min，最長220 min。257例平均出血量(34.49±6.47)mL,最少5 mL,最多超過100 mL。全部257例病人無死亡病例，術中無膽管損傷，術后無并發癥，均痊愈出院。

計算標準手術的平均時間為60 min，并將其稱為標準手術時間。將88例手術時間超過60 min、術中出血≥100 mL、術中放置引流管、術中中轉進腹手術等情況列為手術困難組。以手術時間等于或低于60 min、術中出血<100 mL、未放置引流管的有169例，列為手術容易組。

257例患者術前超聲檢查，膽囊結石患者252例，膽囊息肉樣病變患者17例，其中：(1) 膽囊大小正常患者190例，大小>50 cm2者67例；(2) 膽囊壁的厚度≤4 mm者174例，厚度>4 mm者83例；(3)膽囊的黏膜面光滑者71例，黏膜面粗糙者186例；(4)膽囊內膽汁透聲尚可者159例，透聲差者98例；(5)膽囊結石最大直徑≤2 cm者160例，最大直徑>2 cm者97例；(6)膽囊頸部結石嵌頓者34例。

2.2 單因素分析

將257例患者術前超聲參數和手術難易組進行單因素分析(見表1)顯示：膽囊大小>50 cm2、膽囊壁厚度>4 mm、膽囊內膽汁透聲差、膽囊結石最大直徑>2 cm、膽囊頸部結石嵌頓，是LC難度的危險因素。

2.3 多因素Logistic多元回歸分析

將手術時間超過60 min、術中出血≥100 mL、術中放置引流管、術中中轉進腹手術等情況定義困難LC，為因變量。是賦值為“1”，否賦值為“0”。以膽囊大小>50 cm2、膽囊壁厚度>4 mm、膽囊內膽汁透聲差、膽囊結石最大直徑>2 cm、膽囊頸部結石嵌頓為自變量(見表2)。進一步Logistic多因素分析表明(見表3)：膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊結石最大直徑、膽囊頸部結石嵌頓等4項超聲檢測指標是困難LC的獨立危險因素，此4項為預測LC難易程度的膽囊超聲檢測的危險因素。

表1 257例術前超聲參數與LC手術難易統計及單因素分析表

表2 自變量賦值情況

表3 困難LC的術前超聲指標相關危險因素Logistic多元回歸分析

由表2知，膽囊大小>50 cm2、膽囊壁厚度>4 mm、膽囊結石最大直徑>2 cm、膽囊頸部結石嵌頓，經Logistic多元回歸分析，P<0.05，差異均有統計學意義，為困難LC的預測因素。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術以其手術切口小、創傷小、術后疼痛輕、恢復快的優點，現已成為膽囊良性疾病治療的“金標準”。但LC也存在一定的不安全因素。在腹腔鏡膽囊切除過程中需要解剖膽囊三角，明確膽總管、肝總管和膽囊管三管的位置，而膽囊炎癥、解剖變異會增加手術的難度，并且會導致膽管損傷的可能性[6]。困難LC手術同樣會增加中轉開腹發生率，使術后并發癥的發生風險大大升高，同時術中出血量增加、住院時間延長[7]。本文選取手術時間、術中出血≥100 mL、術中是否放置了引流管、是否中轉進腹手術具體反映LC手術難度。Alponant等[8]認為手術時間是評價手術難度的良好指標，指出如分離膽囊三角超過30分鐘沒有進展應視為困難膽囊，因而手術時間是手術難度評估的可靠參考指標，至于術中出血量和手術并發癥則更是困難LC的直接結果。

術前預判患者的手術風險以及術中精細化操作,能夠降低術中并發癥發生[9]。因為術前使用腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影能準確評估患者膽囊炎癥的程度、周圍炎癥及三管情況。而腹部超聲檢查有費用低廉、操作方便的優點，檢查迅速可重復，而且可以在一定程度上反映出膽囊疾病的相關狀況，如膽囊的大小，膽囊壁的厚度，膽囊內結石數量和大小，膽囊內膽汁透聲情況，膽囊黏膜粗糙程度，這些檢測指標與LC手術的難易度情況密切相關。此外，超聲影像可以檢測發現膽囊穿孔、合并肝內外膽管結石和梗阻，合并胰腺炎，肝硬化門脈高壓，這些對明確LC手術禁忌癥也有明顯優勢。

術前B超發現膽囊大小，可以反映膽囊炎癥程度，評估LC手術難易。劉林勛等對80例LC中轉進腹手術的分析后認為，膽囊大小是困難LC中轉開腹的危險因素[10]。本研究257例患者中膽囊大小異常者67例，困難手術者42例單因素分析χ2=26.63，P<0.001，Logistic多元回歸分析，Waldχ2=13.87,P=0.002，說明膽囊的大小與LC難易程度密切相關，是獨立危險因素。這和國內宋宏巨[11]等的結論相符。當膽囊急性炎癥時，膽囊內壓力增高，滲出增多，膽囊體積增大。腫大的膽囊會有不同程度地存在膽囊三角區及膽囊周圍組織的粘連，膽囊漿膜層的水腫，同時也存在膽囊周圍組織不同程度的水腫。在膽囊急性炎癥病程48小時內，膽囊及周圍組織以水腫為主，組織粘連較輕，膽囊漿膜層易于分離，膽囊Calot’s三角粘連較輕，因而手術難度相應較低[12]。而當炎癥病程超過72小時時，膽囊三角水腫增厚，組織粘連程度增加，此時解剖膽囊三角、顯露分離膽囊管和膽囊血管均變得困難，手術操作時間變長且易引起肝外膽管、膽囊動脈的誤傷，易出現術后并發癥，也增加了中轉開腹的發生率。目前共識，急性膽囊炎病程超過72小時，給予保守抗感染治療，待癥狀消失后再進行手術[13]。因此臨床可以通過超聲檢測發現膽囊的大小、水腫程度來篩選、選擇LC手術病例。

術前超聲可以檢測膽囊壁厚度，膽囊壁的厚度可以在一定程度上反映膽囊炎癥或纖維化情況。Ficms 等[14]研究結果顯示術前超聲中膽囊壁增厚是預測困難LC較精確的指標，其敏感度為69%，特異度96.5%，精確度92.5%。本研究發現，膽囊壁厚度與LC難易度呈正相關。本研究中膽囊壁厚度>4 mm的病例有83例，其中手術困難者有51例，單因素分析χ2=30.41，P<0.001，Logistic多元回歸分析，Waldχ2=32.45,P=0.001，這說明膽囊壁的厚度是LC難易程度的獨立危險因素。膽囊壁厚度與膽囊的炎癥反應息息相關，當膽囊炎癥反應加重時，膽囊壁的厚度隨之增加，厚度>4 mm時，術中發現膽囊周圍炎癥粘連，解剖層次不清，手術難度增加，強行解剖分離膽囊，手術誤傷的可能性增大[15]。

本研究顯示,當患者膽囊內結石直徑>2 cm時，LC手術會造成腔鏡下解剖膽囊三角區操作空間狹小，從而使手術時間延長，手術難度增加，也增加了手術誤傷的可能性。在膽囊頸部結石直徑>2 cm時會引起膽囊頸部嵌頓、水腫，會波及肝外膽管，使膽囊三角區域粘連，解剖不清[16]。此外，結石直徑過大也會影響膽囊從腹腔取出，延長手術時間。本研究257例患者中膽囊內結石直徑>2 cm者有97例，手術困難者有65例，單因素分析χ2=8.16，P=0.005，Logistic多元回歸分析，Waldχ2= 3.95,P= 0.047，說明術前超聲發現膽囊結石最大直徑>2 cm是LC手術難易的獨立危險因素。這與曹葆強等的研究相一致[13]。

膽囊頸部結石嵌頓是造成LC手術困難的最常見原因之一[17]。本研究有34例患者術前超聲檢查發現有膽囊頸部結石嵌頓，手術困難者有24例。單因素分析χ2=22.99，P<0.001，Logistic多元回歸分析，Waldχ2=12.13,P=0.005，說明術前超聲膽囊頸部結石嵌頓是LC難易的獨立危險因素。膽囊頸部結石嵌頓時會引起膽汁排出受阻，膽囊內內壓增高，膽囊壁炎癥加重，膽囊壁的炎性滲出會引起膽囊周圍粘連，膽囊三角區域正常解剖結構會發生變形，使膽囊管、膽總管、肝總管三管辨認困難，這些病理變化大大增加了LC的難度，也大大增加了中轉開腹，手術操作時誤傷膽總管的可能性。因此，術前B超檢查評估膽囊頸部結石嵌頓情況，在LC手術操作中盡量減少術中副損傷，預防術后并發癥的出現，降低中轉開腹手術的概率[18-19]。

膽囊內膽汁透聲情況和膽囊黏膜面是否粗糙均為膽囊不同炎癥程度的聲像圖改變。正常膽囊一般黏膜面均是光滑的，當膽囊內因結石導致炎癥加重時膽囊內滲出越多，超聲影像表現膽囊黏膜面越粗糙。但膽囊黏膜面情況與LC手術難易程度無關。有學者利用膽囊異常回聲、膽囊黏膜面粗糙、膽汁透聲差、膽囊收縮功能差超聲影像指標間接推斷膽囊和Calot’s三角粘連，其敏感性和特異性均一般。本臨床研究對257例LC手術患者術前B超檢測的膽囊黏膜面情況分析，膽囊黏膜光滑的病例有71例，LC手術困難者有23例，膽囊黏膜面粗糙的病例有186例，LC手術困難者有71例，單因素對比分析顯示，χ2=0.74，P=0.39，P>0.05，差異無顯著性，無統計學意義，說明術前B超檢測的膽囊黏膜粗糙程度不是與LC難易程度相關的危險因素。同時超聲檢測可以顯示膽囊內膽汁透聲情況，膽囊內膽汁透聲的好壞可以間接反映膽囊內環境的情況，當術前超聲顯示膽囊內膽汁透聲好，說明膽囊內結構清晰；術前超聲顯示膽囊內膽汁透聲越差說明膽囊內膽汁粘稠度越高。膽囊內膽汁粘稠度有時也反映LC手術難度。本臨床研究對257例患者術前B超檢測膽囊內膽汁透聲情況分析，術前B超檢測膽囊內膽汁透聲尚可的病例有159例，LC手術困難者有36例，術前B超檢測膽囊內膽汁透聲差的病例有98例，LC手術困難者有70例，單因素對比分析χ2=59.55，P<0.001；但Logistic多元回歸分析Waldχ2=0.200,P=0.655。單因素對比分析說明膽囊內膽汁透聲情況與LC手術難度相關，但Logistic多元回歸分析顯示膽囊內膽汁透聲差并不是導致LC困難的膽囊超聲檢測指標的危險因素。

誠然LC手術成功與否亦與術者的經驗、操作能力、腹腔鏡設備先進程度有關。但術前臨床病例的選擇，手術適應癥的把握在一定程度上更為至關重要。本研究發現通過術前超聲影像，了解膽囊的大小、膽囊壁厚度、膽囊結石最大直徑>2 cm、膽囊頸部有無結石嵌頓這四項指標，術前就可以對LC手術難度進行準確預測，預判LC手術的風險，降低因預估不足帶來的手術并發癥的發生。