他克莫司與環孢素A滴眼液對角膜移植術后脂質層厚度的影響

徐曉莉，曹 倩，李 勇，朱賀飛，楊琪瑤，李 蘭

(昆明市第一人民醫院甘美醫院 眼科，云南 昆明 650000)

角膜移植術是治療角膜盲等角膜病的有效方法[1]，但術后發生的免疫排斥反應會引起手術失敗[2]，移植術后抗排斥治療至關重要。目前，臨床上常使用的局部免疫抑制劑有環孢素A(Cyclosporine A，CsA)滴眼液和他克莫司滴眼液，但局部眼液的使用會影響淚膜的穩定性，從而影響植片的功能。脂質層是淚膜的主要成分，具有屈光、潤滑眼表等功能[3]，當脂質層的量(脂質層厚度)發生異常時，上述生理功能發生紊亂，將導致淚膜穩定性下降。角膜移植患者淚膜不穩定將會增加上皮型排斥反應的風險，嚴重時可導致角膜植片上皮持續愈合不良、角膜潰瘍、角膜植片失效。為探索不同免疫抑制劑對角膜移植術后淚膜脂質層的影響，選擇心臟死亡捐獻(Donation after Cardiac Death，DCD)角膜來源穿透性角膜移植術38例患者(38眼)的臨床資料，觀察應用兩種不同免疫抑制劑后淚膜脂質層厚度(lipid layer thickness，LLT)的變化。

1 對象和方法

1.1 一般資料

觀察本院眼科自2019年1月-2020年3月因各類角膜病變行DCD來源穿透性角膜移植術的患者38例(38眼)：男23例，女15例。年齡：6～66歲，平均(41.21±16.99)歲；其中環孢素組17例(17眼)：男9例，女8例，年齡8～60歲，平均(40.12±13.81)歲；他克莫司組21例(21眼)：男14例，女7例，年齡6～66歲，平均(42.12±19.49)歲。連續隨訪6個月。所有病例術前均曾進行詳細的常規眼科檢查、LipiView眼表面干涉儀、角膜內皮細胞檢查、前節光相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)、眼部B型超聲、矯正視力等檢查。所有病例均已簽署知情同意。

供體來源：符合捐獻標準的心臟死亡患者捐獻來源角膜(5～48歲之間)，取下放入保存液內，1～6 d內使用；

1.2 方法

1.2.1 手術過程

全麻后消毒鋪巾，環鉆取植片，粘彈劑保護角膜內皮備用，15°刀穿刺于環鉆印11點位穿刺入前房，粘彈劑維持前房，角膜剪沿環鉆印剪開角膜，取出病變角膜，10～0線將植片固定于角膜上，間斷縫合，粘彈劑分離房角，抗生素眼膏包封，蘇醒后送回病房。

1.2.2 術后治療

全身對癥應用激素(地塞米松磷酸鈉10 mg)或抗生素靜滴3～5 d。常規予左氧氟沙星眼液4次、醋酸潑尼松眼液6次、玻璃酸鈉眼液3次、妥布霉素地塞米松眼膏晚1次點眼，1周后加用0.1%環孢素眼液或他克莫司眼液4次，患者若出現高眼壓等并發癥時對癥處理。

每次隨訪均由有經驗的醫師及技師進行。共隨訪6個月，于穿透性角膜移植術后1周、1月、3個月、6個月觀察平均淚膜脂質層厚度(LipiView眼表面干涉儀)，記錄隨訪過程中LLT變化。

1.2.3 數據分析

所有數據采用SPSS17.0軟件分析，2組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

角膜移植術前平均脂質層厚度：他克莫司組(87.64±18.60)nm，環孢素組(89.47±19.01)nm，差異無統計學意義(P>0.05)；角膜移植術后1周脂質層厚度，他克莫司組(92.74±18.80)nm，環孢素組(85.57±27.25)nm，差異無統計學意義(P>0.05)，但術后1周開始用免疫抑制眼液，結果不能體現不同免疫抑制劑對脂質層厚度的影響。角膜移植術后1月脂質層厚度，他克莫司組(96.83±6.66)nm，環孢素組(73.71±29.11)nm，差異有統計學意義(P<0.05)。角膜移植術后3月脂質層厚度，他克莫司組(92.29±16.78)nm，環孢素組(94.44±16.7)nm，差異無統計學意義(P>0.05)。角膜移植術后6個月脂質層厚度，他克莫司組(87.44±24.38)nm，環孢素組(98.25±4.95)nm，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 他克莫司組、環孢素組脂質層厚度的對比

圖1 他克莫司滴眼液、環孢素滴眼液對脂質層厚度的變化趨勢對比

圖1結果顯示：術前-術后6月他克莫司眼液組的脂質層厚度平均值在87.44～96.83 nm之間，環孢素眼液組患者的脂質層厚度平均值在73.71～98.28 nm之間，他克莫司組總體趨勢較平穩，環孢素組變化較大，相對于環孢素眼液，他克莫司眼液對于角膜移植術后患者脂質層厚度更為穩定。

3 討論

脂質層厚約0.1 μm，可分為非極性分子層(脂質層量)及與水液層接觸的極性分子層(脂質層質)[4]，淚膜結構的穩定依靠脂質層內各分子相互作用以減小淚膜張力[5]，其質或量發生變化后，會引起眼表功能異常及紊亂。

本研究中穿透性角膜移植術后早期(1月)時他克莫司組與環孢素A組差異有統計學意義(P=0.003)，提示他克莫司滴眼液對術后早期淚膜穩定性影響較環孢素小。他克莫司有良好的水溶性及脂溶性質，眼部穿透力較強[6]，穿透基質及內皮層后眼部有效藥物濃度迅速升高，起效快，減少了全身藥物的吸收，對眼組織無刺激性。同時，角膜移植術后的排斥反應他克莫司也有抑制作用，可有效降低手術失敗率[7]。疏水性質的CsA，分子量大，角膜穿透力弱[8]，研究發現[9]，1%CsA滴眼后前房檢出量僅為1%，少部分約(8%)存于內皮細胞層，角膜上皮及淺基質層殘留大部分藥物，對眼部刺激性較大。

也有研究認為[10]，他克莫司可使在植片上灌注的CD4陽性(CD4-Positive，CD4+)和CD8陽性(CD8-Positive，CD8+)T淋巴細胞較大程度的降低，抑制多種細胞因子的產生、減少炎癥因子的分泌，減少T細胞途徑免疫反應的發生；炎癥細胞減少的同時，可減輕杯狀細胞及結膜上皮細胞的損傷，有效的降低對結膜屏障功能的破壞。動物實驗中，他克莫司能有效改善結膜損傷部位、結膜穹窿部位的充血和水腫[11]，對穹窿部上皮細胞增生的抑制作用明顯強于CsA[12]。總的來說，他克莫司免疫活性為CsA的10～100倍。(若能)反過來說應為：CsA的免疫強度僅有他克莫司的1/100～1/10[13]，他克莫司早期起效快。

本研究中角膜移植術后3個月及6個月時他克莫司組與環孢素A組脂質層厚度無明顯差異，提示長期使用兩種抑制劑對脂質層厚度影響相當；考慮到他克莫司藥理作用與環孢素A相近，兩者均可通過抑制輔助性 T 淋巴細胞分泌細胞因子，抑制細胞毒性T 淋巴細胞的產生，進而抑制 T 淋巴細胞介導的免疫排斥反應[14]；亦有研究顯示CsA 用藥后3～6個月才可判斷療效[15]，這與本研究及結果類似。

因此，從遠期療效、轉歸或進展恢復的程度來看，他克莫司滴眼液起效快，對于角膜移植術后脂質層厚度的穩定性優于環孢素眼液。

本研究也存在不足，角膜移植患者術后需聯合使用抗生素眼液、糖皮質激素淚眼液、人工淚液，研究中未排外到其他眼液對淚膜功能的影響，有研究顯示玻璃酸鈉滴眼液聯合CsA治療可顯著的降低CsA滴眼液的刺激性[16]；長期大量眼液的局部用藥，多種藥物對眼表的沖刷作用也會使淚膜稀釋，影響淚膜水化黏蛋白對眼表上皮的黏附功能；同時，多種滴眼液中含有非氧化性殺菌劑，有細胞毒性[17]，可損傷上皮細胞，縮短淚膜穩定性。對此，需要更多大樣本來分析兩種免疫抑制劑長期使用對脂質層厚度的影響。

綜上所述，他克莫司滴眼液在穿透性角膜移植術后早期對脂質層厚度影響較CsA小，長期使用與CsA相當。但脂質層厚度的變化僅是影響淚膜功能的一個因素，未來，仍需更進一步的多方面臨床研究免疫抑制劑對角膜移植術后患者淚膜功能的影響。