新生兒杜氏肌營養不良癥一例報道

畢 凱，唐蓮芳，林義臨，米弘瑛

(云南省第一人民醫院 兒科，云南 昆明 650100)

杜氏肌營養不良癥(duchenne muscular dys-trophy，DMD)也稱假性肥大型肌肉萎縮癥[1]，是一種遺傳性神經肌肉疾病，為X染色體連鎖隱性遺傳，有報道少部分病例是由基因突變而來，預后極差。DMD是由于基因缺陷導致抗肌萎縮蛋白缺乏，進而出現肌膜損傷、肌酸激酶外滲、鈣離子內流等一系列病理生理改變，繼而肌纖維壞死、再生、結締組織增生交替發生，破壞肌纖維的完整及功能，導致肌無力和肌萎縮，臨床表現為進行性肌無力和肌萎縮，并出現肌肉假性肥大的典型體征。該病起病隱匿，女性多為攜帶者，男性多于3～5歲起病，由于嬰幼兒期常無典型的臨床表現，不易引起患兒家長及醫務人員重視，易導致誤診及漏診。部分DMD患者在新生兒期出現肌酸激酶的顯著升高，可協助早期發現，早期診斷。本文回顧性分析我院收治的1例新生兒期 DMD 患兒，并進行相關文獻復習，幫助兒科臨床醫師對本病的再認識，提高該病的診斷率。

1 臨床資料

患兒男，G1P1，足月，出生體重3330 g，無缺氧、窒息史，因“發熱半天”入院。查體未見異常。無家族史及傳染病接觸史。首次血生化示：肌酸肌酶(Creatine Kinase，CK)31455 U/L，肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)786.6 U/L，ALT 67 U/L，AST 242 U/L。予對癥治療5天，復查肌酶：CK 9649 U/L，CK-MB 257.9 U/L，ALT 44 U/L，AST 84 U/L。生后第8天再次復查肌酶：CK 9475 U/L，CK-MB 342.1 U/L，ALT 51 U/L，AST 111 U/L，甲狀腺功能、血糖、動脈血氣、血乳酸、血氨均未見異常，心臟彩超示動脈導管未閉。患兒入院后多次肌酶譜檢查均異常增高，經對癥治療后下降不明顯，考慮進行性肌營養不良可能。與家屬溝通后，采取患兒末梢血干血片，采用芯片捕獲高通量測序方法行新生兒遺傳病基因篩查，結果檢出DMD(NM 004006.2)基因49～54號外顯子缺失，故診斷為DMD。因患兒母親拒絕，故未能進一步完善父母及患兒的全外顯子基因檢測。

2 討論

DMD是由位于X染色體p21.2 區上的編碼抗肌萎縮蛋白的 DMD 基因突變導致的一種X連鎖隱性遺傳的神經肌肉疾病[1，2]，其基因包含79個外顯子，全長2.2Mb，編碼信息量大，遺傳學上易發生突變。DMD基因的變異以外顯子缺失/重復為主[3]。抗肌萎縮蛋白主要分布于骨骼肌及心肌中，當抗肌萎縮蛋白生成減少時，DMD患者的肌肉纖維的完整性遭到破壞，逐漸出現肌萎縮和肌無力、腓腸肌假性肥大、鴨步、Growers征陽性、寬步步履等表現，隨著年齡的增長呈進行性加重，后期死于呼吸衰竭、心力衰竭等危重并發癥[3，4]。該病一般男性多見，女性多為攜帶者。流行病學調查發現，男性新生兒發病率約為1/5 000-1/6000，有癥狀的女性攜帶者約為 1/10000-1/45000[5]。在我國，DMD患者無明顯的地域特征[3]。

本病起病隱匿，病情進展緩慢，早期無特征性臨床表現，新生兒較易漏診誤診。血清肌酸激酶(CK)作為臨床最常使用的篩查DMD的血清學指標，在起病早期可增高達正常值的數十甚至數百倍，有助于DMD的早期診斷[6，7]。由于該病在新生兒期無臨床表現，目前主張若篩查指標CK結果異常，經治療后仍明顯升高者，尤其是當臨床發現患兒血清肌酶異常升高而又未出現癥狀時，需盡早行基因檢測，有助于DMD的早期診斷。患病兒童最初2年可表現為運動發育遲緩、易摔倒等，多于幼兒期、學齡前期開始出現肌肉無力、肌肉萎縮及站立、行走、爬樓困難，逐年加重，后續發展為跑、跳、坐位站立及爬樓梯困難，至10余歲時患兒開始喪失獨立行走能力，疾病后期常死于呼吸衰竭或心臟并發癥。本例患兒因發熱入院，入院后查血生化發現肌酶異常升高，予對癥處理，多次復查肌酶均異常升高，在排除肝病、心肌疾病等疾病后，進一步做基因檢測，檢出DMD(NM 004006.2)基因49-54號外顯子缺失，故 DMD 診斷明確。該患兒目前處于新生兒期，后期需長期門診隨訪，及時進行早期干預。

本病目前無特效療法，主要是多學科的對癥治療。糖皮質激素是能夠減緩 DMD患者肌力和運動功能衰退的藥物，但需患者長期用藥，存在多種藥物不良反應[7]。隨著對DMD發病機理及病理變化的深入認識，基因替代療法、外顯子跳躍法、基因編輯療法、干細胞療法尚在深入研究中，將來可能在DMD患者中有較好的應用前景[4，8]。

綜上所述，在新生兒期發現CK明顯升高，須詳細詢問家族史，及早進行患兒及父母基因檢測，可幫助早期診斷。