經尿道前列腺電切術與腔內剜除術治療大體積BPH的臨床研究

王自富，丁祥黎，雷 媛，吳偌佳，禹 路，楊德林

(1.鎮雄縣中醫醫院 外二科，云南 昭通 657200；2.昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科，云南 昆明 650101)

單極經尿道前列腺電切術(monopolar transurethral resection of the prostate，M-TURP)，曾是保守治療前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia，BPH)失敗后標準手術治療方案[1]。因經尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TUR-S)[2]，易發生出血等并發癥，現逐步被經尿道雙極等離子前列腺切除術(Transurethral plasma kinetic resection of the prostate，TKRP)所替代，然該手術方式受限于前列腺體積[3]，即該術式處理80mL以上前列腺時，存在肥大腺體切除不完整等問題，治療效果不是很理想。經改進的經尿道前列腺等離子腔內剜除術(Plasma Kinetic enucleation of prostate，PKEP)治療大體積良性BPH解決了上述問題，故PKEP被認為是TURP術的有效替代方案[4，5]。本文回顧性比較PKEP與TKRP 2種術式治療大體積前列腺增生(>80mL)的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者臨床資料

1.1.1 入選標準

選取本院2017年5月-2020年5月因進行性排尿困難、尿頻、尿急、尿路變細、伴或不伴急性尿潴留被確診為BPH，且前列腺體積>80 mL，于本院住院分別接受TKRP和PKEP治療的患者，告知并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準

前列腺癌、嚴重的內科疾病、神經源性膀胱、尿道狹窄；臨床資料或隨訪資料不全者。

1.1.3 統計學方法

1.1.4 研究分組

根據入選和排除標準，告知患者2種術式的特點，由患者自主選擇術式，符合條件的患者TKRP 組有53例，PKEP 組有54例，共107例，見表1。

表1 2組患者術前情況

1.2 方法

1.2.1 PKEP手術

所有手術均由一位醫生主刀或指導完成。采用Gyrus 等離子電切系統，27F鏡鞘，電切功率160 W，電凝功率80 W。硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，生理鹽水持續沖洗。直視下經尿道置入等離子電切鏡，確定輸尿管開口，膀胱頸口、精阜和尿道外括約肌位置。以精阜為標志，從精阜近端向下點觸切開粘膜，至外科包膜。電切鏡鞘配合電切環將中葉沿外科包膜逆行、鈍性剝離至膀胱頸，點切纖維黏連帶。同樣的方法于前列腺尖部用電切鏡鞘沿外科包膜使前列腺12點位上半部剝離貫通至膀胱，下半部腺體與膀胱頸部分相連，僅中葉腺體和兩側葉腺體下半部與膀胱頸相連。最后用電切環將剝離的腺體完全的切除，止血，留置22F Fole 三腔尿管，持續生理鹽水膀胱沖洗。標本送病理檢查。

1.2.2 TKRP手術

采用與PKEP相同的等離子電切系統，設置相同的參數，沖洗液為生理鹽水。直視下進入電切鏡，觀察左右輸尿管開口、膀胱三角區，膀胱頸及精阜，了解膀胱有無腫瘤、結石等病變。首先在精阜近端電凝尿道粘膜作標記，作為電切遠端止點，若中葉增生明顯，先將中葉切至與膀胱三角區齊平，遠側至精阜，深達前列腺外科包膜，避免切穿膀胱三角區和損傷膀胱頸環狀纖維組織。若左右兩葉增生，以膀胱頸的5、7點位為起點，靠近精阜為終點，電切兩條標記溝，再以此為標志逐層向前列腺兩側葉擴展切除，切除范圍以精阜和膀胱頸口為標志。最后修整前列腺尖部和膀胱頸后唇，修整至與膀胱三角區相平，形成寬敞的通道。嚴密止血，艾力克(Ellic)沖洗回收切碎的組織，留作術后切除腺體稱重并送病理檢查，檢查前列腺窩并徹底止血。留置22F Fole 三腔尿管，持續生理鹽水膀胱沖洗，適當牽拉尿管固定于大腿內側，壓迫止血，持續8～12 h。

1.3 觀察指標

(1)手術時間、住院時間、留置尿管時間、膀胱沖洗時間、術中沖洗液的血紅蛋白(間接計算術中出血量)、前列腺切除質量。(2)拔除尿管后再次留置尿管事件、術后尿路刺激癥、術后短暫尿失禁。(3)術后1個月、6個月前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質量評分(quality of life，QOL)、最大尿流率、殘余尿和并發癥。

2 結果

所有患者均順利完成手術，病理結果均為良性前列腺增生。

2.1 術前指標對比

53例患者接受TKRP，54例接受PKEP，統計結果顯示，在年齡、IPSS、QOL、最大尿流率、殘余尿、前列腺體積和PSA 水平等方面，2組患者無明顯差異，見表1。

2.2 圍手術期對比

PKEP組切除了更多的前列腺組織，手術時間、術后沖洗時間、留置尿管時間、術后血紅蛋白下降的范圍以及術后住院時間，PKEP明顯優于TKRP組，差異有顯著性意義(P<0.05)；提示PKEP手術效率更高，術后恢復更快，見表2。

表2 2組患者圍手術期比較

2.3 術后各指標的隨訪

2組患者術后IPSS、QoL、Qmax、PVR均較術前明顯改善，術后1個月、6個月隨訪，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 術前、術后各項指標的隨訪

2.4 術后并發癥對比

2組患者無一例發生電切綜合征(transurcthral resection syndrome，TURS)，2組均無輸血，術后并發癥主要包括再次尿潴留、暫時性尿失禁、泌尿系感染，TKRP組術后1例發生尿道狹窄，PKEP組2例發生尿道狹窄，均行尿道擴張術后治愈。無患者發生膀胱攣縮，見表4。

表4 術后并發癥對比[n(%)]

3 討論

在臨床上，會發現TKRP術式受限于前列腺體積(<80 mL)、手術時間(<90 min)、出血量多、TUR-S的發生或因手術不一將腺體完全切除，上述缺陷限制了TKRP 在大體積前列腺增生手術的應用(>80 mL)[6]。TKRP采用生理鹽水為灌洗液，利用雙極能量產生等離子體的“切割-密封”效應，避免因腺體和包膜的阻抗不同造成囊腔穿孔，由于電凝區的壞死減少，術后的尿路刺激癥減少，縮短了手術恢復時間，改善了患者的生活質量。

PKEP利用環狀電極和電切鏡鞘從腺體和包膜平面逆行鈍性剝離，能完整的將腺體游離并切除[7]。PKEP沿外科包膜切除增生的腺體，術后壞死組織的脫落更少，創口愈合時間更短，術后出血更少，因此留置尿管和住院時間也更短。本研究PKEP與TKRP相比，手術時間更短(70.1±18.47 vs 104.7±23.25 分)，術中出血更少(0.92±0.83 vs 1.46±0.63 g/L)，更完整的切除了增生前列腺組織(90.1±18.02 vs 65.2±20.1 g)。2組均未出現TURS、輸血病例。PKEP組術后有9例患者出現以尿急為表現的一過性尿失禁，目前關于PKEP 術后尿失禁的原因仍存爭議。有研究認為隨著泌尿外科醫師對尿控結構的保護和前列腺尖部的妥善處理，PKEP 術后尿失禁的概率將明顯降低[8]。

綜上所述，經尿道前列腺等離子腔內剜除術在治療大體積前列腺增生時更安全、有效、經濟。