MRI在盆腔粘連的應用表現及價值

尹 磊，趙海燕，李 潔

(昆明市婦幼保健院 放射影像科，云南 昆明 650031)

盆腔粘連是盆腔炎常見的并發癥，當盆腔粘連發展到一定時期時，會導致女性不孕、慢性腹痛等，并增加盆腹腔再次手術的操作難度，為此，對盆腔粘連要給予高度重視。不少學者研究認為MRI有較高組織分辨率及良好的軟組織對比度，疾病檢查中無需改變體位即可獲取多方位影像學圖像，在疾病定性和定位診斷中有明顯的優勢[1-3]。本文通過回顧分析55例盆腔粘連的MRI影像表現并結合臨床資料，探討盆腔粘連的MRI表現特點及應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2017年1月-2020年10月55例經腹腔鏡及手術證實的盆腔粘連的患者的MRI和臨床資料，年齡最大為73歲，最小為19歲，其中14例伴有卵巢內膜樣囊腫，11例伴有卵巢腫瘤。

1.2 檢查方法

采用GESignaexeite 1.5T超導MR掃描儀，患者仰臥，使用盆腔線圈，掃描范圍自髂骨連線至坐骨結節連線，部分病例視病變大小加大掃描范圍。擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)采用自旋回波(sE)、T21M采用快速自旋回波(FSE)及抑脂序列，DWI采用橫軸位單次激發SFJEPI技術，取彌散梯度因子b值等于800 s/mm，動態增強掃描對比劑使用順磁連造影劑(Gadopentetie acid，GD-DTPA)，劑量為0.1 mmoL/kg，注射速率1.5～2.0 mL/s，掃描行橫斷位、冠狀位和矢狀位。

1.3 影像分析

將掃描的圖像及數據傳送至醫學影像信息系統(Pictuve archiving and Ammunication system，PACS)處理工作站后，由2名有磁共振診斷工作經驗的副主任醫師共同閱片，通過影像表現，結合臨床及手術資料進行綜合分析評價。當診斷意見不一致時經過協商討論后達成一致。

2 結果

根據盆腔粘連MRI影像特點共發現95處粘連(以上粘連可能在病例中單獨存在，也可能全部或兼有幾樣存在)，統計如下：

輸卵管積水積膿占27%，影像表現為：附件區結構不清，輸卵管形態失常，多見臘腸樣或曲頸瓶形態長T1長T2信號影，并多見盆腔積液，積膿時DWI呈高信號，見圖1，其中32%以急性盆腔炎來就診，68%以體檢發現盆腔包塊來就診。

圖1 輸卵管積水積膿影像

輸卵管與卵巢包裹粘連占14%，影像表現為：附件結構不清，可見輸卵管與卵巢緊密包裹，見圖2。其中56%伴有盆腔炎輸卵管積水，32%伴有盆腔子宮內膜異位癥。

圖2 左側輸卵管及卵巢粘連包裹影像

子宮壁與腸壁、膀胱壁致密粘連15%，表現為：子宮壁邊緣與腸壁或膀胱壁分界不清，其中與直結腸粘連多伴有子宮直腸凹陷消失，見圖3。子宮壁與腸粘連中，多與直腸或結腸粘連為主，其中39%伴有子宮內膜異位癥，28%伴有子宮腺肌癥，16%伴有盆腔炎輸卵管積水。子宮壁與膀胱致密粘連中70%伴有子宮腺肌癥。

包裹性積液占9%，表現為：主要為邊界不清，形態不規則長T1長T2信號包塊影，積膿時DWI呈高信號，見圖4。

圖3 子宮壁與腸壁、膀胱壁致密粘連影像

圖4 子宮直腸窩包裹性積液；子宮右側前上方包裹性積膿

腸管粘連占4%，表現為：腸道排列紊亂，腸壁模糊，并與周圍組織分界不清或與周圍組織粘連包裹形成稍長T2炎性包塊，見圖5。均以急性盆腔炎來就診。

圖5 腸管粘連形成炎性包快

卵巢內膜樣囊腫或腫瘤與子宮壁、腸壁或膀胱壁粘連占26%，表現為：卵巢囊腫或腫瘤邊緣與子宮壁、腸管壁或膀胱壁分界不清，見圖6。卵巢腫瘤中55%為卵巢癌，27%為卵巢囊腺瘤。

圖6 卵巢內膜樣囊腫或腫瘤與子宮壁、腸壁或膀胱壁粘連影像

3 討論

造成盆腔粘連的因素眾多，其粘連類型也呈多樣化改變，所以可利用MRI診斷女性盆腔疾病的優勢來分析盆腔粘連在MRI檢查中的主要粘連類型、特點及臨床價值。

3.1 盆腔粘連類型與特點

輸卵管積水、積膿是盆腔粘連常見類型，多見于盆腔炎，輸卵管積水在MRI影像特點為典型臘腸樣或曲頸瓶形態，輸卵管積膿因內容物為黏稠膿液，含大量蛋白、膿細胞等成分，引起水分子擴散受限，DW呈高信號[4]。另外重度輸卵管積水時，不表現為典型臘腸樣或曲頸瓶形態，大部分呈圓形，很易誤診為卵巢腫瘤或卵巢冠囊腫，此時利用MRI有多平面成像的能力，在直接矢狀面和冠狀面成像仔細觀察包塊和卵巢的位置關系來鑒別。

輸卵管與卵巢包裹粘連多見于盆腔炎及子宮內膜異位癥，MRI影像特點為附件區結構不清，輸卵管形態失常，可見輸卵管增粗，并與卵巢緊密包裹，多伴有輸卵管積水或積膿改變。

子宮壁與腸壁及膀胱粘連，多見于子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮頸病變，其次為盆腔炎。在MRI影像特點多為子宮后壁與直結腸壁粘連，子宮前下壁與膀胱壁粘連，其中與直結腸粘連多伴有道格拉斯腔消失。

盆腔包裹性積液亦稱盆腔假性囊腫，多繼發于盆腹部手術或盆腔炎癥[5]。在本科統計里，其中78%既往有手術史，22%以盆腔炎來就診。包裹性積液在MRI主要表現為盆腔局部或環繞部分子宮、腸壁等周圍的邊界不清，形態不規則長T1長T2信號包塊影，積膿時DWI呈高信號。盆腔包裹性積液需要與內膜異位癥囊腫或卵巢腺瘤鑒別，內膜異位癥囊腫多表現為T1WI高信號的多發囊腫，囊壁周圍粘連；“囊壁缺口征”和“陰影征”是相對典型的MRI表現[6]。卵巢囊腺瘤良性表現為囊壁薄而光整，交界性或惡性表現為囊實性混雜信號，見囊壁結節呈乳頭狀或不規則狀[7]。由于盆腔包裹性積液患者多無明顯特異性癥狀，且缺乏特異和敏感的生化指標和影像學特點，術前診斷盆腔包裹性積液非常困難。因此結合病史分析對于包裹性積液的術前診斷非常重要，例如既往有開腹手術史、慢性盆腔炎等相關病史，這樣可能提高包裹性積液的術前診斷率。

以急性盆腔炎來就診的腸管粘連，影像表現為：腸道排列紊亂，腸壁模糊，并與周圍組織粘連包裹形成稍長T2炎性包塊。利用MRI具有軟組織分辨率高，多序列特點，在MRI中容易檢查。

卵巢內膜樣囊腫在盆腔粘連類型多為囊腫與子宮壁或腸管粘連；卵巢腫瘤在盆腔粘連類型多為腫瘤與子宮壁、腸管壁或膀胱壁粘連，其中55%為卵巢癌，27%為卵巢囊腺瘤。因此在內膜樣囊腫或腫瘤剝離手術治療中，應注意其粘連類型，避免造成進一步傷害。

3.2 MRI在盆腔粘連的應用價值

腹腔鏡手術相對于傳統開腹手術，有著明顯優勢。但是患者多次盆腹腔手術史，盆腔粘連嚴重等均是增加婦科腹腔鏡手術并發癥的主要因素。所以加強術前對患者的評估，可降低婦科腹腔鏡手術并發癥[8]。而MRI檢查特點對評價復雜的病變及了解病變與周圍器官粘連情況尤為有利。因此在術前的評估具有明顯的優越性。

綜上所述，隨著MRI技術的不斷進步，掃描參數和序列的優化，其診斷技術在診斷女性盆腔疾病有更多優勢，因此MRI檢查對女性盆腔粘連的診斷與鑒別診斷，為臨床治療及術前影像評估有很大的應用價值。