基于兒童早期預警評分建立的路徑式護理記錄模板在危重呼吸系統疾病患兒中的應用

呂麗娜 張博 周恒 王小品 馬彩霞

小兒呼吸系統疾病主要有急性上呼吸道感染、肺炎、支氣管哮喘等，由于小兒呼吸系統尚未發育成熟，機體抵抗力低下，患兒在發生呼吸系統疾病后往往病情復雜，不好控制，病情有隨時惡化的可能[1]。兒童早期預警評分表(PEWS）是結合兒科特點，用于評估患兒意識、呼吸和循環的評分表[2-3]。臨床研究[4-5]證實，PEWS 在兒科急診、留觀室中的應用，能夠及時準確地識別患兒病情，減少意外事件的發生。本次研究基于兒童早期預警評分表在我院小兒呼吸科中使用的危重護理記錄單進行改進，從而制定出了路徑式護理記錄模板，探究其在危重呼吸系統疾病住院患兒中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取河南省人民醫院兒科2018 年3 月—2020年2 月收治的危重患兒160 例進行研究，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組80 例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經我院倫理委員會批準同意，入選患兒和（或）家長也簽署了研究知情同意書。

兩組患兒性別、年齡、疾病診斷、病程等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件[6]：①呼吸系統危重癥疾病患兒；②年齡≤14 周歲；③入院時發病時間≤7 d；④患兒生長發育狀況基本符合同齡人水平；⑤父母一方或雙方陪伴治療；⑥家屬具有一定認知能力，語言表達和溝通能力正常，能夠配合研究；⑦患兒臨床資料完整。

（2）排除條件[7]：①合并有其他嚴重內外科疾病；②合并先天性肺部疾病和呼吸道發育異常；③合并嚴重凝血功能障礙；④合并全身感染；⑤患兒家長存在嚴重視聽障礙、認知障礙和智力障礙；⑥無固定家屬或監護人陪伴；⑦涉醫療糾紛。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 進行呼吸科危重癥疾病常規護理，包括：①保持病室環境安靜、舒適、整潔，室內空氣清新，每日通風2 次，維持室溫在18～22℃，濕度在50%～60%；②密切觀察患兒咳嗽咳痰、呼吸型態、生命體征及意識狀況的變化，高熱患兒及時降溫，咳嗽痰多患兒遵醫囑霧化，促進排痰，缺氧患兒遵醫囑吸氧；③指導患兒進食高營養、易消化的流質或半流質食物，鼓勵患兒多飲水，無法進食患兒通過靜脈補液或鼻飼營養攝入；④遵醫囑給予患兒抗生素、止咳祛痰藥，嚴格控制輸液速度，觀察用藥效果和不良反應；⑤指導家長合理喂養，帶領患兒進行適當戶外活動，增強體質，提高免疫力，寒冷天氣外出時注意保暖和佩戴口罩，積極預防呼吸道疾病。

1.3.2 觀察組 在常規護理基礎上基于兒童早期預警評分，構建路徑式護理記錄模板，并對患兒進行護理記錄。具體實施措施如下：

（1）模板設計思路：以我院病例書寫規范為基本要求，以兒童早期預警評分表(PEWS)為依據，臨床責任護士從患兒入院起到患兒出院時運用PEWS 評分標準，見表2，對患兒進行病情評估和護理干預，以PEWS 評分結果提出護理診斷和干預方法，以“日”為單位，形成路徑式護理記錄模板，對患兒進行危重護理記錄。

表2 PEWS 評分標準

（2）模板具體內容：在科室原護理記錄單下方增加PEWS 評分記錄欄，具體評分方法見表3，包括評估時間、評分、異常項目、護理計劃和評估人簽字等，將危重呼吸疾病患兒常見臨床癥狀、干預方法和干預后效果制作成模板，如癥狀部分有患兒意識、精神反應、進食、咳嗽、咳痰量、呼吸型態、性狀、進食、睡眠等，干預方法部分有遵醫囑給予藥物劑量、給藥方法、吸氧流量、吸痰、藥物霧化吸入、物理降溫、心電監護等、干預后效果部分模板有遵醫囑吸氧后患兒血氧飽和度、呼吸頻率和型態，遵醫囑給予藥物或物理降溫30 min 后患兒體溫下降等。模板中針對需要修改的字體部分使用不同顏色標出，以便護士在粘貼過后能夠及時改正。

表3 PEWS 評分記錄欄評分方法

（3）模板應用方法：針對本次研究在呼吸兒科成立項目小組，成員由研究項目的負責人、呼吸兒科護士長、2名主管護師和4名臨床責任護士組成，由項目負責人負責，對全科護士進行培訓，培訓內容包括PEWS 的使用方法和路徑式護理記錄模板的使用方法，培訓結束進行考核，考核合格后將該模板在觀察組患兒中加以應用，以該模板設計的路徑和方法記錄患兒病情。患兒入院后進行首次評估并記錄，填寫住院患兒入院護理評估單和危重護理記錄單，護士在使用路徑式護理記錄模板時，首先記錄危重癥護理單中傳統部分，即患兒姓名、性別、年齡、科室、住院號、床號、入院時間、記錄時間、生命體征、精神、左右瞳孔大小和反射、皮膚黏膜情況、入量（靜脈補液、進食種類和量）、出量（大便、小便等）、吸氧（方式、流量）、體位、睡眠、特殊情況、護士簽字等；然后填寫PEWS 評分記錄欄，依次為評估-干預-效果評價-記錄，具體實施時先選擇性復制與分值對應的記錄內容，除異常癥狀、干預措施、干預后效果評價者3 項需要進行增減、修改和補充時，其他部分一般情況不需要修改。以護理部、呼吸科護士長和病區護士長組成三級質量評估和控制體制，病區護士長每周查看2 次護理記錄模板使用情況，科護士長每周組織1 次晨會，集體評估和討論本周護理記錄模板使用中存在的問題，并提出改進意見，每月匯總1 次重點問題，在護士長例會中進行匯報分析和改進，以保證護理記錄模板的持續質量改進。

1.4 觀察指標

（1）統計兩組患兒轉入PICU 例數。

（2）比較兩組患兒護理記錄中護理缺陷的發生情況，包括缺乏專業術語、缺乏專科性、缺乏客觀記錄。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料以百分率（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒轉入PICU 例數比較

觀察組患兒轉入PICU 的例數少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒轉入PICU 例數比較

2.2 兩組護理記錄缺陷發生情況比較

研究期間，對照組、觀察組患兒護理記錄次數分別是896 次、938 次，觀察組護理記錄缺陷發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理記錄缺陷發生情況比較

3 討論

吳金星等[8]研究指出，呼吸系統疾病是小兒住院患者最主要的病種，且經過臨床調查顯示，肺部感染等是患兒的主要病亡原因，小兒呼吸系統疾病多發且復雜，病情變化大，潛在危險多，而患兒又難以準確地表達疾病，治療和護理都十分困難，臨床中更應加強對呼吸系統疾病患兒的重視。

護理記錄是對病情變化和護理措施的客觀記錄，也是臨床醫師觀察病情、評估治療效果和調整治療方案的重要依據。本次研究結果顯示，應用基于兒童早期預警評分的路徑式護理記錄模板對危重患兒病情進行記錄，大大降低了護理記錄缺陷的發生率，這一結果與孫貽霞等[9]研究結果基本一致。危重患兒一直是兒科護理工作的重點，因此危重患兒的護理記錄也十分重要。但是臨床調查顯示，臨床護士在護理記錄中存在較多的內容不完整、書寫不正確等現象，容易產生忽視病情、醫療糾紛、護士自覺書寫工作繁瑣等問題，本次研究依據兒童早期預警評分制定路徑式護理記錄模板，針對呼吸系統危重癥疾病患兒的特殊性，使用醫學專業術語制定了詳細的模板，能夠讓護士在記錄中進行直接套用，從而節省了自行編寫的時間。同時PEWS 護理記錄模板采用結構式、標準化的格式，對小兒呼吸系統疾病中的癥狀、干預措施、干預效果等進行了具體化、客觀性和專業性的描述，避免了低年資護士由于缺乏護理記錄經驗而寫錯、遺漏或未使用專業術語進行記錄，從而減少了護理記錄缺陷的發生，提高了護理記錄的書寫質量[10]。

本次研究結果顯示，觀察組轉入PICU 的例數少于對照組，這一結果表明，應用基于兒童早期預警評分的路徑式護理記錄模板對危重患兒病情進行記錄，能夠大大降低患兒PICU 轉入率。究其根本，是因為兒童早期預警評分表在小兒呼吸系統疾病中具有的病情評估、預測效果，同時護理模板又能夠將評估結果進行準確的記錄反映。唐慧等[11]研究指出，PEWS 能夠對急性白血病患兒粒細胞缺乏、感染、休克等病情危重現象進行準確的早期預警，從而能夠讓患兒得到及時治療，為改善疾病轉歸贏得時機。周麟永等[12]研究也得出，PEWS 對急診重癥患兒的病情判斷具有較好效果，尤其是對呼吸和循環系統疾病，具有較高的病情反映能力；郭純云等[13]將PEWS 應用于兒科普通病房中，結果顯示，PEWS 的應用在患兒病情評估、去向預測、醫生和患兒家屬對護士的滿意度等方面，均具有較好效果。同樣，林俊宏等[14]研究也證實，PEWS 對住院呼吸系統疾病患兒的病情判斷敏感度和特異度都極高，對患兒疾病嚴重程度和轉入ICU 的預測準確度也較高。而本次研究在PEWS 的基礎上，對呼吸科危重疾病患兒的護理記錄單制定出了規范的模板，在護士對患兒病情觀察和評估，記錄內容和記錄頻率等方面均進行了路徑式、標準化、模板化的設定，這一設定更能夠幫助低年資護士全面精準地評估患兒病情，把握護理工作的重點，模板簡潔明了，突出重點，能夠讓醫護人員及時了解到患兒目前的病情狀況，早期發現病情變化并進行及時干預，進而最大限度地避免患兒病情惡化，減低PICU 轉入率。趙燕等[15]進行了類似的研究也指出，根據患兒PEWS 評分的具體分值進行標準干預和個體化干預，能夠對患兒病情變化進行及時有效的應對，避免惡化。

綜上所述，基于兒童早期預警評分的路徑式護理記錄模板對危重呼吸系統疾病住院患兒進行護理記錄，可有效減少護理書寫缺陷發生，提高護理記錄書寫質量，降低患兒非計劃性轉入PICU 的發生率。