手術室護理干預對腹腔鏡肝癌手術患者的效果觀察

張玉秀 林慧鑫 陳昭碩 陳清輝

原發(fā)性肝癌是全世界范圍內常見的惡性腫瘤之一，在2018 年全球惡性腫瘤的發(fā)病率中排名第6 位，是第4 位腫瘤致死原因[1]。中國是肝癌大國，無論發(fā)病人數(shù)還是死亡人數(shù)均占全球的一半以上[2]。隨著近些年來以外科手術為主的綜合治療的不斷發(fā)展，肝癌治療效果也在不斷提升，患者的預后有了明顯的改善[3]。在層出不窮的免疫檢查點抑制劑及靶向藥物的當下，外科手術切除仍是原發(fā)性肝癌最有效、最經濟的治療方法。近年來，隨著腹腔鏡技術在結直腸及婦科疾病中的廣泛開展，具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點的腹腔鏡肝癌切除手術也得到了越來越廣泛的應用。然而，肝癌術后的并發(fā)癥及復發(fā)率居高不下，患者的術前焦慮、抑郁發(fā)生率多高于其他疾病，影響患者術中麻醉、體位擺放及術后護理等方面配合度，不利于手術開展及術后康復[4]。有研究指出[5]，肝癌患者的應激反應隨著手術的臨近而變得強烈，手術室內對患者實施有效的干預措施可減輕患者入室后不良情緒，提高患者配合度，對手術順利開展及患者術后康復有積極的意義。因此，本研究對腹腔鏡肝癌切除患者進行手術室護理干預，并獲得良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月—2021 年5 月福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科收治的腹腔鏡肝癌手術患者86 例，納入條件：患者術前臨床診斷原發(fā)性肝癌，中國肝癌分期[6]（China liver cancer staging，CNLC）為Ia 期至IIa 期；患者符合腹腔鏡肝癌手術治療指征；患者既往無焦慮癥或精神疾病；所有患者認知功能均正常；患者對本研究知情，并愿意配合。排除條件：合并其他類型未治愈的惡性腫瘤；心、肝、腎等臟器功能不全者；認知功能障礙、精神障礙或入組前受過重大精神創(chuàng)傷者。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組中男23 例，女20 例；年齡38～72 歲，平均54.52±4.78 歲；學歷：初中12 例，高中15 例，大專或以上16 例。對照組中男24 例，女19 例；年齡41～70 歲，平均52.89±3.98 歲；學歷：初中14 例，高中13 例，大專或以上16 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 兩組患者均由同一組醫(yī)生實施手術，對照組手術期間行常規(guī)性護理配合，具體如下。

（1）術前訪視：術前1 d 手術室責任護士到患者病房中，以口頭宣教的方式向患者講解術前注意事項、手術室環(huán)境、麻醉注意事項、體位擺放及術后注意事項等。

（2）手術護理：手術當天巡回護士做好患者信息核查工作，并讓患者及其家屬閱讀并簽署手術知情同意書，為患者建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉工作，為患者擺放舒適的手術體位，術中密切監(jiān)測患者生命體征，術畢做好手術器械清點工作。

（3）術后護理：手術結束后由巡回護士將患者送至麻醉復蘇室，并與復蘇室護士認真確認患者信息及基本情況后確認簽名。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施手術室護理干預，具體如下。

（1）術前護理干預：術前1 d 手術室責任護士組織患者集中到科室會議室進行健康宣教，向患者播放腹腔鏡肝癌手術操作視頻，后以PPT 的形式向患者講解腹腔鏡肝癌手術的治療原理、術前注意事項、麻醉配合、體位擺放、術后常見并發(fā)癥及預防措施、術后飲食指導、日常生活指導等，并以舉例的方式向患者列舉成功治療的案例。健康宣教結束后對患者進行分組，以小組分享的形式讓患者分享觀看視頻后的心得體會，鼓勵患者提出相關問題，并解答相關疑惑。最后讓患者簽署知情同意書 。

（2）術中護理干預：①術中保溫，患者入室之后需要根據(jù)其自述的實際感受，對室內的溫度進行調節(jié)，通常溫度為24～26 ℃為宜，濕度為45%～55%。在手術操作過程中，為患者下肢覆蓋充氣加溫毯。輸注液體通過加溫儀保持在 37℃左右，如有輸注血制品，應充分加溫后再輸注，手術過程中使用溫度適宜的沖洗液。②選取具備豐富微創(chuàng)手術配合經驗的器械護士配合手術，最大程度縮短手術時間，如洗手護士密切關注手術進程，術中及時準確地為醫(yī)生傳遞電刀、超聲刀、血管夾、吻合器等，及時碘伏紗布擦拭鏡頭，及時調整Trocar 孔排氣量的大小以保證清晰的手術視野，巡回護士根據(jù)術中需要及時調整患者體位。③壓力性損傷護理。腹腔鏡肝癌切除手術時間較長，且多為固定上肢的頭高腳低右側30°仰臥位，如果體位不當，對局部組織造成壓迫而形成壓力性損傷的可能性較大。因此，術中應用啫喱墊，同時注意調節(jié)約束帶的松緊，定時對受壓位置的皮膚情況進行觀察，通常建議每隔30～60 min 檢查1 次，可對受壓的位置適當按摩，避免壓力性損傷的形成。④手術結束后、麻醉清醒前及時更換因沖洗或消毒濕透的床單，以溫水擦拭患者皮膚上遺留的血跡、消毒液等痕跡，并為患者更換衣物。做好患者手術切口、引流管的保護工作。

（3）術后落實責任制：手術結束后由手術室護士將患者送至麻醉復蘇室，并與麻醉復蘇室護士簽署交接責任書。術后手術室護士對患者進行術后訪視，了解患者術后康復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并為患者制訂個體化干預措施。

1.3 觀察指標

比較兩組患者不良情緒、手術情況、術后康復情況及患者滿意率。

（1）不良情緒采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價兩組不良情緒，HAMD 量表共計24 個條目，每個條目賦值1～4 分，總評分為各條目評分之和（24～96 分）[7]；HAMA量表共17 個條目，每個條目賦值1～4 分，總評分為各條目評分之和（17～68 分）[8]。分值越高提示患者抑郁、焦慮情緒越明顯。干預前評分是術前1 d手術室護士到病房訪視進行宣教開始前評估1次，干預后評分是術后第3 天手術室護士到病房行術后訪視時再評估1 次。

（2）手術情況：記錄兩組術中出血量、手術時間、麻醉蘇醒時間。

（3）術后康復情況：比較兩組術后第2 天疼痛評分（VAS）、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。VAS 評分為0～10 分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。術后并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、壓力性損傷。

（4）患者滿意率：采用自擬的“患者滿意度調查問卷”進行評價，問卷包括病房條件、健康宣教、護理服務態(tài)度、護理技能等方面，合計20 個條目，每個條目根據(jù)患者滿意情況記為1～4 分，＞70 分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較

干預前兩組焦慮、抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較（分）

2.2 兩組患者手術情況及術后康復情況比較

觀察組術中出血量少于對照組（P＜0.05），手術時間、麻醉蘇醒時間及住院時間短于對照組（P＜0.05），觀察組術后VAS 評分低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.3 兩組患者滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者治療滿意率高于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，以手術切除為主的綜合治療是目前主要的治療手段。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡肝癌切除術具有創(chuàng)傷小、康復快、住院時間短等優(yōu)點，目前已在各級醫(yī)院廣泛開展[9]。但鑒于肝癌患者較低的5 年生存率及較高的術后復發(fā)率，手術治療前患者往往存在術前焦慮、抑郁等不良情緒[10]。不良情緒會導致患者產生消極的想法，影響患者的手術配合度及術后康復。手術室個體化護理干預在傳統(tǒng)常規(guī)護理的基礎上，更重注與患者的溝通，加強對患者術前的探視、宣教，同時在手術時充分改善手術室環(huán)境，讓患者真實地感到人文關懷，最后加強術后隨訪，對患者術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥作出及早地判斷和預防，以降低術后不良反應的發(fā)生率，縮短住院時間，最終提高患者滿意率[11-12]。在本研究中，觀察組干預后焦慮、抑郁評分低于對照組，可能與術前1 d 的集中宣教有關。宣教中通過手術視頻及PPT 的講解，能夠讓患者提高對手術的認識，減輕對肝癌手術的恐懼心理負擔，以積極的心態(tài)面對手術；通過分享成功治療的案例，能夠讓患者增強手術治療的信心，提高患者的手術配合度。另外，集中宣教后通過分組討論的方式讓患者之間分享心得體會，有助于患者間情感交流，最終達到改善患者術前不良情緒的作用。同時本研究顯示，觀察組患者的住院時間短于對照組，術后并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、壓力性損傷）發(fā)生率低于對照組，滿意率高于對照組。這是由于術前宣教中對術后常見并發(fā)癥的介紹，讓患者及家屬能夠及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征兆，術后隨訪能夠讓患者及時把信息反饋給醫(yī)護人員，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善醫(yī)患關系，進而縮短住院時間。同時，術前宣教中的飲食指導和日常生活指導，能夠改善患者的術后營養(yǎng)狀況及生活質量，進一步提高患者的滿意率。

肝臟是一個具備多重血液系統(tǒng)供應的器官，腹腔鏡肝癌切除手術中經常因出血而影響術者視野，延長手術時間，故而在手術過程中需要每一位醫(yī)護人員細致和默契的配合。研究指出[13-14]，優(yōu)質手術室護理配合主要是通過手術醫(yī)師與手術室護理人員的密切配合，可降低術中出血量，縮短手術時間，提高手術的成功率，減少患者術后并發(fā)癥。本研究中，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，提示在腹腔鏡肝癌切除術中加強護理干預能夠有效提高手術效率及手術質量。經驗豐富的巡回護士能確保術前準備工作無誤，避免術中缺少器械的問題；洗手護士密切關注手術進程，積極配合手術醫(yī)師進行操作，縮短手術時間。洗手護士及時擦拭鏡頭、調整Trocar 孔排氣能夠在肝臟出血時保證手術視野的清晰，協(xié)助手術醫(yī)師明確出血位置，及時止血，減少術中出血量。麻醉蘇醒時間是指麻醉藥物停止使用至患者蘇醒之間的時間間隔，其與術后低體溫密切相關，研究表明[15]，術后低體溫者更易出現(xiàn)蘇醒延遲，可能與體溫降低后，體內有關藥物代謝酶的活性下降，減弱了藥物代謝的能力而使作用時間延長。而且術后低體溫不僅可減緩大腦基礎代謝率，還會在一定程度上影響患者的凝血功能，增加出血的可能性[16]。相關領域的報道指出[17]，在肝癌手術過程中，如果沒有能夠實施全面有效的護理，出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能性較大，以電灼傷、低體溫等最為常見。本研究結果顯示，通過有效的術中保溫措施，觀察組的麻醉蘇醒時間明顯短于對照組，本研究中，通過調節(jié)手術室溫度、使用加溫儀以及充氣加溫毯，能夠有效避免術后低體溫的出現(xiàn)。需要強調的是，筆者在臨床工作中，常常見到因術前消毒和術后沖洗切口導致患者與加溫毯之間的床單滲濕，為不破壞無菌原則，本研究強調在手術結束后、麻醉清醒前及時更換滲濕的床單，降低術后低體溫的發(fā)生率，縮短患者的蘇醒時間。

4 小結

綜上所述，手術室護理干預可有效減輕腹腔鏡肝癌手術患者術前不良情緒，減少患者術中出血量，縮短手術操作時間及麻醉蘇醒時間，降低術后相關并發(fā)癥，有利于患者術后康復，早日出院，提高患者治療滿意度。