腔內心電圖在PICC 置管尖端定位中的應用價值

張小玉 章麗莉 王迪明

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter,PICC ）是由上肢貴要靜脈、頭靜脈、頸靜脈等穿刺置管，尖端位于上腔靜脈導管[1]。隨著腫瘤患病率增高，該項技術更多地應用于臨床。為減少PICC 并發癥的發生，在PICC 置入過程中或置入后，醫務人員對導管尖端到達理想位置進行準確判斷是保障導管安全使用的前提。2016 年美國《靜脈治療實踐標準》PICC 尖端位置應置于上腔靜脈（superior vena cava, SVC）的下1/3 段和上腔靜脈－右心房交界（caval-atrial junction,CAJ）處[2]。張曉菊等[3]認為氣管隆突下4 cm 或2 個胸椎椎體單元是PICC置管比較理想的影像學判斷標識。迄今為止，PICC 尖端定位的“金標準”仍是X 線。在常規操作過程中，通常是經過體外測量長度，置管后X 線攝片確定導管尖端的位置。但X 線無法實現與置管同步，當導管出現異位需要反復調整導管，增加了患者X 線輻射風險。因此，尋求安全、定位準確度高的方法是亟需解決的問題。腔內心電圖是指在中心靜脈導管置管過程中，用導絲自身做腔內電極經上腔靜脈探入近心端拾取心房P 波，根據P 波形態變化確定導管頭端定位的一種方法[4]。腔內心電圖可在置管過程中實時監測P 波的變化，根據特異性P 波變化及時調整導管尖端位置。為探討腔內心電圖在PICC 尖端定位中的價值，我科在行PICC 置管時應用兩種不同方法進行比較，旨在探索更優的尖端定位方法，為臨床護理實踐提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年4 月—2021 年7 月我院進行PICC置管的患者310 例為研究對象，按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組155 例。觀察組中男94 例，女61 例；年齡37～82歲，平 均60.61±9.91 歲；管 長31～46 cm，平均39.95±2.93 cm；臂圍20～30 cm，平均25.91±3.14 cm；疾病種類：腫瘤患者152 例，非腫瘤患者3 例；PICC 置管部位：左側18 例，右側137 例；靜脈選擇：貴要靜脈145 例，肱靜脈7 例，頭靜脈3 例。對照組中男110 例，女45 例；年齡9～93 歲，平均61.69±14.99 歲；管長28～47 cm,平均39.32±3.16 cm；臂圍17～31 cm，平均25.42±3.79 cm；疾病種類：腫瘤患者150 例，非腫瘤患者5 例；PICC 置管部位：左側29 例，右側126 例；靜脈選擇：貴要靜脈136例，肱靜脈18 例，頭靜脈1 例。兩組患者在性別、年齡、管長、臂圍、置管部位、穿刺靜脈選擇及疾病種類比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經醫院倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。

1.2 納入及排除條件

（1）納入條件：需要進行PICC 置管以滿足長期靜脈輸液治療或化療；體表心電圖正常；無PICC置管禁忌；所有置入者均簽署PICC置管知情同意書。

（2）排除條件：心電圖提示非竇性心律；有精神疾病，無法配合及臨床資料不全者。

1.3 定位方法

1.3.1 對照組 采用便攜式彩色多普勒超聲機血管定位，常規測量體外長度。穿刺成功后，將巴德三向瓣膜PICC 導管(4Fr 單腔)導管送至15 cm，囑患者頭偏向穿刺側肢體，送導管至體外測量長度，超聲輔助檢查排除有無頸內異位，置管后X 線片定位。

1.3.2 觀察組 采用便攜式彩色多普勒超聲機血管定位，常規測量體外長度，另加腔內心電圖引導頭端定位，置管后X 線攝片。置管前安放帶有心電圖紙打印功能的心電監護儀，放置于操作者易于觀察的位置，打印基礎體表心電圖。穿刺置管成功后，送巴德三向瓣膜 PICC 導管(4Fr 單腔)導管至20 cm暫停，將自制無菌鱷魚夾一端接心電監護連接線接口槽內，另一端與PICC 導絲尾端暴露金屬相連接。將輸液器（去除針頭）與PICC 導管尾端接頭連接，通過重力持續滴注生理鹽水引導腔內心電圖行PICC尖端實時定位。觀察腔內心電圖P 波的變化，打印特征性P 波變化的心電圖。待P 波出現特異性變化時緩慢送入導管，以最后一個M 型變化確定CAJ 位置。如果未出現變化的P 波，考慮異位，撤出導管重新送入，出現變化的P 波確定進入上腔靜脈。置管后X 線片定位。

1.4 觀察指標

（1）一次性到位率：一次到位即置管后進行X線胸部攝片，以胸部立位平片為標準進行評價，導管尖端位于上腔靜脈中下1/3、上腔靜脈和右心房銜接處上方3～4 cm。

（2）PICC 尖端位置最佳到位率：記錄兩組患者PICC 置管一次性到位尖端位置，尖端位于氣管隆突下1～2 椎體為最佳；尖端未到氣管隆突下1 個椎體及以上為過淺；尖端超過氣管隆突2 個椎體及以下為過深。

（3）患者滿意度:采用自制的患者滿意度調查量表評價，包括非常滿意、基本滿意、不滿意 3 個指標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PICC 置管一次性到位情況比較

觀察組患者PICC 置管后一次性到位率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PICC 置管一次性到位情況比較

2.2 兩組患者PICC 置管一次性到位尖端最佳位置比較

觀察組PICC 置管一次性到位尖端最佳位置高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PICC 置管一次性到位尖端最佳位置比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

3.1 腔內心電圖提高一次性到位率和尖端位置最佳率

本研究結果顯示，觀察組患者PICC 置管后一次性到位率高于對照組、尖端位置優于對照組。陳金蓮等[5]研究發現腔內心電圖組導管尖端到位率為96.15%，一次置管成功率為88.46%，均高于對照組，與本研究結果一致。近年來國內外相關文獻報道[6-11]，該技術使 PICC 導管的一次性到位率由傳統技術的70%～81% 提高到 91%～97%，尖端精確率由傳統技術的53%～74%提高到80%～98%。由此可見腔內心電圖引導下定位PICC 導管尖端位置可提高尖端一次性到位率和尖端精確率，具有可行性及準確性。腔內心電圖定位技術主要由PICC 導管管腔內的導絲引出變化的P 波，通過借助床旁心電監護儀引出特異性的P 波[12]，比如M 型P 波、P波高尖、P/R 比值、雙向P 波等，快速定位導管尖端位置，縮短置管時間，降低患者痛苦，節約醫療資源。置入PICC 導管患者，導管過淺可引起導管相關性血栓、導管異位等并發癥，導管過深可導致心律失常等，給患者置入到最佳位置、減少并發癥是目標。腔內心電圖定位技術根本在于：出現變化的P 波導管尖端在上腔靜脈；未出現變化的P 波即可懷疑導管尖端在上腔靜脈以外[13-14]。本研究對照組護士僅僅通過常規PICC 置管后行X 線攝片，患者一次性到位率低，主要因為在置管過程中，通常通過借助超聲探頭觀察導管在靜脈內的強回聲點，確定PICC 導管的走向，觀察導管是否異位。但由于骨骼肌肉組織的覆蓋，使超聲對于導管尖端在頭靜脈及上腔靜脈及進入右心房的判斷受到限制，存在一定的誤差。而在觀察組中導管尖端位置的變化通過心電監護儀全程實時動態監測心電圖的變化，及時發現有無變化的P 波，由此推斷是否發生異位，提高一次性到位率。值得注意的是，經腔內心電圖引導定位尖端到位率并不能達到100%。主要由于在臨床操作過程中，術前未宣教到位，患者產生緊張心理，心電圖波形不穩定、不清晰[15]或出現假陰性、假陽性事件[2]等干擾，導致置管成功率無法達到100%。X 線胸片雖無法實現與置管同步，但可全程顯示 PICC 導管的走行和尖端位置，能發現導管扭曲、斷裂及移位[16]，與能床邊實時監測尖端位置的腔內心電圖完美結合。故目前PICC 導管尖端定位的金標準仍然是胸片定位[2]。近年來，大多數專家認為腔內心電圖可取代X 線，亦有部分專家認為不可替代。未來需開展多中心大樣本的研究，探討腔內心電圖定位PICC 尖端是否可以取代X 線胸片。筆者認為，無論腔內心電圖技術能否取代X線，對于危重、不能床邊攝片患者提供尖端定位依據，具有可靠性和安全性。

3.2 腔內心電圖定位技術提高患者滿意度

本研究中觀察組護理滿意度高于對照組,與楊麗娟等[17]研究一致。主要因為對照組患者異位后需反復調整導管位置，延長置管時間，往返于病房及放射科，增加患者的不適感及費用，延誤治療，導致患者產生不信任感，滿意度下降。觀察組患者可在置管過程中動態觀察導管的位置，精準定位，減少異位后產生的并發癥，減輕患者痛苦，提高患者滿意度。

然而，本研究也存在不足，對于對照組導管尖端精確位置不足，筆者認為主要原因如下：一方面存在貼膜固定時不牢固或宣教未到位，置管后患者未及時按壓穿刺點導致出血，穿脫衣物不注意等導致導管脫出；另一方面，部分醫務人員認為定位應寧短勿長，把導管放到CAJ 位置過深。對此我們制訂有效解決方案，加強患者置管前后的宣教及操作配合要點，充分讓患者了解置管前后的操作流程、注意事項及日常護理重點。對于初次置管患者宣教后讓其復述一遍置管后帶管的相關事項，加深患者印象。置管結束后初次貼膜前消毒液充分待干，妥善固定，必要時延長加壓止血時間，防止貼膜與皮膚粘貼不緊密，導致導管脫出。加強醫務人員自身的學習，熟練掌握PICC 置管操作技術，盡量將導管放置最佳位置，做到同質化管理，杜絕偏差。

綜上所述，采用腔內心電圖引導PICC 定位，在置管過程中通過管腔內的導絲引出特征性的P 波實時監測導管的位置，可提高一次性置管成功率，保證導管尖端位置最佳率，減少了導管異位后并發癥發生率，保障了患者安全，提高了患者滿意度。