排卵障礙性異常子宮出血治療選擇：一項中國女性抽樣橫斷面研究

趙曉悅，羅敏，田秦杰*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.婦科內分泌與生殖中心，國家婦產疾病臨床醫學研究中心；2.醫學科學研究中心，北京 100730)

子宮是重要的女性內生殖器官，在妊娠期孕育胚胎和胎兒，在非孕期通過內膜周期性增厚和脫落形成月經。異常子宮出血(Abnormal Uterine Bleeding,AUB)是女性常見疾病[1]。國際婦產科聯盟的定義指出：在月經的頻率、周期規律性、經期長度和出血量四項指標中，任何一項不符合標準的子宮腔內出血即為異常子宮出血[2-3]。長期AUB會導致患者出現貧血、神經衰弱等多種并發癥，極大地影響患者健康和生活質量[4-5]，并顯著增加了社會經濟負擔。

研究表明，子宮內膜息肉、子宮腺肌病、子宮平滑肌瘤、子宮內膜惡變等結構性病因，以及全身凝血性疾病、排卵障礙、子宮內膜異常、醫源性因素等非結構性病因都有可能導致AUB[6-7]，其中卵巢排卵障礙導致的AUB(ovulatory dysfunctional abnormal uterine bleeding，AUB-O)最為常見，約占AUB的50%[8]。本研究對2 307例AUB-O患者進行治療選擇相關的問卷調查和分析，并進一步研究治療選擇的影響因素，從而為后續的醫療服務發展和治療藥物開發提供理論依據。

資料和方法

一、研究對象

本研究對2021年1—3月通過“AUB云課堂病例直播”收集的2 332例AUB-O患者的調查問卷進行橫斷面研究分析。研究對象是來自除港、澳、臺、西藏以外的全國30個省/自治區/直轄市的493家醫院924位婦科醫生的門診患者。

所有研究對象均為當地醫生診斷明確的AUB-O患者，診斷標準參考中國AUB治療指南[9]。

二、研究方法

本研究使用的調查問卷參考“排卵障礙性異常子宮出血診治路徑”[10]編制。通過自填問卷的方式采集患者的年齡、受教育程度、職業狀態等一般信息，以及生育次數、月經期間的疾病問題、解決問題途徑的選擇、就診科室的選擇、期望止血時間、藥物治療偏好等AUB-O治療選擇相關的信息。

三、統計處理

初步的資料統計工作由第三方上海博征咨詢公司承擔。根據婦女年齡及生殖內分泌變化的特點，將患者劃分為低年齡組(青春期，14～18歲)、中年齡組(性成熟期，19～39歲)和高年齡組(絕經過渡期和絕經后期，40～55歲)。使用Stata、易侕和GraphPad Prism 9.0對數據進行統計分析及可視化。對單一選項問題進行分組比較，并采用Pearson卡方或Fisher精確卡方進行檢驗；對多選項問題進行統計描述。

結 果

一、研究對象的基本情況

本研究共回收問卷2 332份，最終以數據資料完整的2 307例AUB-O患者作為分析樣本，研究對象的調查合格率為98.9%。表1顯示，研究對象中19～39歲的中年齡組患者最多，共1 939 例，占84.0%；而低年齡組(14～18歲)與高年齡組(40～55歲)患者相對較少，分別為39例(1.7%)和329例(14.3%)。本科及以上學歷患者1 347 例，占58.4%。80.5%的患者有穩定的全職工作，59.0%的患者有過生育經歷。

表1 納入分析的AUB-O患者一般信息[n(%)]

二、納入研究的AUB-O患者一般狀況分析

1.月經期間癥狀：月經不規律是所有年齡組AUB-O患者的主要癥狀(圖1)。除此之外，經量過多的癥狀隨著年齡的增長而愈發嚴重，而月經不規律伴痤瘡則多發生于低年齡組患者，發生率隨年齡的增長而降低。月經不規律伴痛經現象在各年齡組中的出現比例相似，在15%～20%之間。其他癥狀如“單純痤瘡”、“單純痛經”和“乏力不適”等，因占比較低，未在圖中展示。

2.尋求幫助途徑：不同年齡組患者對于月經問題尋求幫助的途徑大致相似(圖2)。80%以上患者會前往醫院就醫或到藥店買藥。相較之下，低年齡組(30.8%)和中年齡組(24.7%)患者比高年齡組患者(15.2%)更傾向于上網搜索信息以獲得解決方法。低年齡組患者(23.1%)依靠詢問親友解決問題的比例稍高。

3.赴醫院就診時科室選擇：80%以上的患者選擇普通婦科就診(圖3)。婦科內分泌的選擇比例約為45%，各年齡組大致相當。低年齡組患者選擇中醫科就診的比例相對較高(35.9%)，而相對處于最佳育齡期的中年齡組患者選擇生殖科就診的比例稍高(6.6%)。此外，內分泌科和其他科室的選擇比例在各年齡組中相對一致。

圖1 AUB-O患者在月經期間出現的癥狀

圖2 AUB-O患者對月經問題尋求幫助的途徑

圖3 AUB-O患者去醫院就診時選擇的科室

4.治療方法選擇：刮宮手術療法的選擇比例隨著年齡的增長而上升(低年齡組2.6%，中年齡組13.2%，高年齡組30.1%)(圖4)。相對于刮宮手術療法，患者對復方口服避孕藥(COCs)、單一孕激素藥物和中藥/中成藥等藥物治療方法的選擇度更高。在常用藥物中，COCs尤其是新型避孕藥YAZ(優思明/優思悅)的使用占據相當高的比例(低年齡組35.9%，中年齡組53.5%，高年齡組37.1%)。有趣的是，雖然中醫科的就診比例隨著年齡的增長而降低，但中藥/中成藥治療方法在中、高年齡組中仍保持較高的比例(35.3%、36.2%)。

圖4 AUB-O患者的治療方式選擇

5.期望止血時長：在患者對于止血時長的期望時間調研中，15.9%的患者希望在1 d內止血，45.1%患者表示希望在3 d以內止血，27.0%的患者希望在一周內止血，12.0%的患者對止血時間沒有明確要求。各年齡組間無統計學差異(χ2=8.314，P=0.216)(表2)。

6.COCs嘗試意愿：在患者對COCs的嘗試意愿調研中，絕大多數患者(92.2%)表示愿意嘗試使用COCs(χ2=10.55，P=0.005)(表3)；但仍存在約8%的患者不愿意使用。進一步了解患者拒絕使用的原因，關于藥物安全性、是否影響生育、導致發胖、影響激素水平以及引發癌癥等方面的顧慮較多(圖5)。

表3 AUB-O患者對COCs的嘗試意愿[n(%)]

圖5 AUB-O患者不愿意嘗試COCs的原因

三、納入研究的AUB-O患者中單純用單一孕激素或COCs的病例分層分析

在所有調查樣本中，單純用單一孕激素和COCs的患者共1 278 例。在不區分癥候的全人群研究中，多數患者表示傾向于選擇COCs(χ2=27.42，P<0.001)。在區分癥候的研究中，包括單純月經不規律、單純經量過多和月經不規律伴經量過多在內的不同癥狀人群，中年齡組(19～39歲)均表現出對COCs的青睞(χ2=6.245，P=0.044)。受限于樣本數量，低年齡組(14～18歲)患者在兩種藥物之間的選擇差異不大(χ2=0.497，P=0.779)。高年齡組(40～55歲)患者表現出對COCs的選擇傾向，但無統計學差異(P>0.05)(表4)。

四、不同癥狀患者的AUB-O治療選擇分析

在所有調查樣本中，單純月經不規律的患者546例，單純月經量過多的患者390例，月經不規律伴痤瘡的患者1 032例，月經不規律伴痛經的患者398例。對不同癥狀患者人群的治療選擇進行了分析對比。

1.尋求幫助途徑：不同癥狀患者人群對于月經問題尋求幫助的途徑大致相似(圖6)。絕大多數患者選擇去醫院就診，相當比例的患者選擇去藥店買藥。與全人群研究結果相似，患者選擇應用互聯網尋求幫助的比例與年齡相關，低年齡組(14～18歲)選擇上網搜索信息或上網咨詢醫生的比例相對較高。而各年齡組咨詢親友的情況大致相似。

表4 不同年齡組主要癥狀表現AUB-O患者對單一孕激素和COCs的選擇分布[n(%)]

圖6 不同癥狀人群尋求幫助的途徑

2.赴醫院就診時科室選擇：普通婦科仍然是患者到醫院就診時選擇比例最高的科室，其次為婦科內分泌。值得關注的是，單純月經量過多人群中的低年齡組(14～18歲)患者到中醫科就診的比例明顯較高。中年齡組(19～39歲)患者正處于最佳生育期階段，多數也可能合并有不孕的問題，相比其他兩組患者，中年齡組患者選擇生殖科就診的比例明顯增加(圖7)。

圖7 不同癥狀人群去醫院就診時選擇的科室

3.治療方法選擇：在臨床常用的治療方法中，手術治療方法的選擇度與年齡相關，低年齡組(14～18歲)患者均未接受過刮宮治療。藥物治療方法中，COCs，尤其是YAZ藥物，是大多數患者的首選。單一孕激素藥物和中藥/中成藥也是患者選擇較多的治療方法(圖8)。

圖8 不同癥狀人群的治療方式選擇

4.期待止血時長和COCs治療嘗試意愿：不同癥狀的各年齡組患者在期望止血時長方面大致相似，大部分患者期望在治療3 d內止血(表5)。COCs能夠在3 d內止血并能有效規律月經，緩解痛經，減少痤瘡，從而滿足大多數患者對于止血時長的治療期望，不同年齡組、不同癥狀人群均表現出較好的COCs嘗試意愿(表6)。

表5 不同癥狀人群期望的止血時間[n(%)]

表6 不同癥狀人群對COCs的嘗試意愿[n(%)]

五、14～39歲AUB-O患者人群對于單一孕激素和COCs的選擇分析

性成熟期是卵巢生殖機能與內分泌機能最為旺盛的時期，也是AUB-O高發的時期。在接受調查的14～39歲月經不規律或月經量過多患者人群中，較多患者選擇服用COCs治療(圖9)。而在患者所選用的COCs中，YAZ占到了很大的比例(月經不規律患者53.1%；月經量過多患者63.1%)(圖9)。在單一孕激素和COCs的選擇調查中，進一步對比分析了14～39歲月經不規律或月經量過多人群的受教育程度(P=0.667)、職業構成(P=0.290)和期望止血時長(P=0.591)對選擇的影響，均沒有顯示出統計學差異(P>0.05)；表明COCs的使用并未受到這3種因素的影響，在患者中得到了廣泛的接受(表7)。

圖9 14～39歲AUB-O患者對單一孕激素和COCs的選擇意愿

表7 14～39歲AUB-O患者治療藥物選擇的影響因素分析[n(%)]

討 論

AUB是臨床常見的影響女性生活質量的疾病，而排卵功能障礙是AUB的首要原因。在研究對象的基本情況分析中發現，相較于19～39歲的性成熟期女性，青春期與圍絕經期患者數量不多，提示仍需對相關群體進行深入廣泛的宣傳與教育，提升其對AUB-O的認知，引導其從“AUB-O是一種必然過程，必須忍耐”，轉變為“積極干預治療，避免或減輕AUB-O引起的不良影響”。

在治療選擇中，低年齡組患者依靠詢問親友解決問題的比例稍高，其前往藥店買藥和醫院就診的行為很可能與親友，尤其是患兒家長的建議和主張有關。在患者赴醫院就診時，普通婦科是患者到醫院就診時選擇比例最高的科室，其次為婦科內分泌，提示應當加強普通婦科醫生的婦科內分泌知識，及時發現、積極治療AUB-O。

AUB-O既是一個影響女性健康的常見疾病，也是不孕的重要表現，與不排卵、稀發排卵、黃體功能不足等密切相關。因此，性成熟期患者有必要到醫院生殖科或婦科內分泌科接受生殖相關的檢查和治療。AUB-O患者的具體治療方式選擇調查顯示，接受刮宮手術療法的多為高齡患者人群，這與臨床上女性年齡愈大、器質性改變愈多有關。需要注意的是，通過刮宮得到相關病理檢查、排除器質性改變是必要的，但一定要有明確的指征，包括年齡≥45歲、長期不規律子宮出血、有子宮內膜癌高危因素(如高血壓、肥胖、糖尿病、LS家族史等)、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著等，并且不鼓勵短期內無明確指征反復刮宮[9]。

COCs是一類主要由孕激素和雌激素組成的藥物，最初用于口服避孕。在經歷半個多世紀的發展后，COCs在流產術后、子宮內膜異位癥、AUB-O、多囊卵巢綜合征、原發性痛經、以及經前期綜合征的治療中有了廣泛的應用[11-12]。在AUB-O中，COCs通過高效孕激素使患者子宮內膜萎縮，達到快速減少出血的目的，并通過高效雌激素有效地修復子宮內膜，高效止血，同時抑制子宮內膜異常增生，控制異常的子宮出血，恢復月經的規律性[2，13-14]。COCs能夠在3 d內止血并能有效規律月經，緩解痛經，減少痤瘡，能夠滿足大多數患者對于止血時長的治療期望。本研究的調查發現，絕大多數患者表示愿意嘗試使用COCs來治療和緩解AUB-O癥狀，表明該類藥物在AUB-O治療中得到了患者廣泛的接受和認可，有較好的研發價值和推廣前景。YAZ屬于第四代COCs，由新型孕激素屈螺酮和低劑量雌激素炔雌醇(20 μg或30 μg)組成，副作用較少，是目前AUB-O患者在治療中首選的COCs。

同樣需要引起注意的是，在高年齡患者人群中，雖然COCs的使用可以在月經過多、月經不規律、痛經等方面有著額外益處，但醫生在開具COCs處方時，應充分考慮心血管疾病、神經系統疾病、免疫性疾病以及糖尿病等COCs禁忌癥，保證患者安全用藥[15-18]。調查結果顯示，中藥/中成藥治療方法在中、高年齡組中的選擇比例較高，這很可能與該人群的COCs慎用有關。

在調查中，有部分患者表達了對COCs的顧慮，進一步分析發現，患者對COCs顧慮主要集中于藥物安全性，以及是否影響生育、導致發胖、影響激素水平或引發癌癥等方面。患者對用藥后發胖和激素藥物的恐懼主要源于對糖皮質激素治療后的直觀感受。這是對性激素或COCs的誤解，可以通過深入客觀的科普介紹，增進患者對COCs的了解。后期應進一步加強COCs的藥物研發，明確其在生育功能、肥胖、激素水平等相關方面的安全性，做好細化、深入的臨床用藥科普宣教工作。

綜上所述，AUB-O患者治療意識積極、良好；COCs受到大多數患者的認可，需要繼續加強深入細致的宣傳和用藥科普工作，有望成為治療AUB-O的重要治療方式。