卵巢子宮內膜異位囊腫破裂繼發感染的手術時機探討

甘靜雯，鄧姍

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心，國家婦產疾病臨床醫學研究中心，北京 100730)

病例資料

患者馬女士，28歲，G0，有生育需求。主因“急腹痛伴發熱，診斷左卵巢巧囊繼發感染保守治療后2周，擬擇期行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術”入院。

平素月經規律，5 d/28 d，量中，痛經(+)，視覺模擬評分(VAS)8分，需口服止痛藥。末次月經(LMP)：2021年10月14日；前次月經(PMP)：2021年9月11日。

2021年9月10日(PMP前1 d)無誘因出現左下腹痛，持續性，撕裂感，VAS 3分，次日出現發熱38.3℃。外院查體：子宮及雙附件區均有壓痛。門診靜脈抗炎2 d后，癥狀及體溫無好轉，遂于2021年9月13日住院治療。查白細胞計數(WBC)14×109/L、中性粒細胞(NEU)83.5%；CA125為365 U/ml，HCG陰性。予頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑治療3 d后癥狀及體溫仍無好轉。2021年9月16日超聲示：子宮5 cm×4 cm×4 cm，肌層回聲不均，腺肌癥可能；左卵巢囊腫6.6 cm×3.9 cm×4.3 cm，巧克力囊腫(巧囊)輕度扭轉不除外；后陷窩處不規則囊實性回聲，包裹性積液(積血)2.2 cm×1.8 cm×0.7 cm。結合2019年5月婚前體檢發現左卵巢巧囊(3.9 cm×2.6 cm)的病史，考慮巧囊破裂繼發感染不除外。2021年9月16日(發熱6 d)換用美羅培南1 g q8h，體溫高峰仍持續，最高體溫(Tmax)39℃，腹痛無緩解并逐漸加重后要求出院。2021年9月17日就診我院急診。查體：腹緊張，下腹壓痛陽性；宮頸舉擺痛(+)，后穹隆觸痛陽性；子宮壓痛(+)，雙附件壓痛(+)，左側稍重。血象、超聲檢查基本同前，繼續美羅培南抗感染，腹痛癥狀較前好轉，血象較前有稍微好轉，體溫高峰無明顯下降。2021年9月20日(發熱10 d)調整為頭孢他啶+利奈唑胺+甲硝唑，治療4 d，仍有間斷發熱，Tmax38.5℃。9月24日(發熱2周)收入病房。

原擬行腹腔鏡探查，但入院后體溫轉入正常，專業組討論認為急腹癥期間手術，粘連、損傷風險大，且合并不孕，建議繼續抗炎，待下次月經后擇期行手術，還可同時行輸卵管檢查。后監測患者體溫正常，維持靜脈抗炎4 d后出院，口服頭孢克肟兩周，體溫均正常，腹痛亦逐漸緩解。此次為月經后，擇期入院行不孕合并卵巢囊腫的宮腹腔鏡檢查和治療。

婦科查體：宮頸光；宮體中位，稍增大，質中，無壓痛；左附件區觸及一囊性腫物，大小約6 cm×7 cm×6 cm，界清，活動欠佳。

輔助檢查：2021年10月22日經陰道超聲(TVS)：子宮5.0 cm×4.6 cm×4.1 cm，內膜厚約1.2 cm；子宮前壁肌層回聲不均勻，不除外腺肌癥，范圍約2.5 cm×1.7 cm；左附件區巧囊可能，6.2 cm×4.8 cm×3.4 cm，壁厚，邊界清，內充滿細密點狀低回聲。2021年10月22日查血：CA125 136.8 U/ml，超敏C反應蛋白(hsCRP)5.98 mg/L；血紅蛋白(HGB)136 g/L，WBC 6.30×109/L、NEU 70.9%。

入院診斷：(1)左卵巢巧克力囊腫繼發感染；(2)子宮腺肌癥？

診療經過：患者入院后擇期在全麻下行宮腹腔鏡檢查。術中見子宮大小正常，后壁增厚為主呈半球形；前壁下段與膀胱緊密粘連，右側圓韌帶被牽扯內聚呈折角；左側輸卵管傘端呈破絮狀，美蘭順利溢出，但開口不明顯；左側卵巢旁見7 cm×6 cm×6 cm囊腫，表面光滑，左卵巢囊腫與輸卵管形成包裹性粘連；右側輸卵管開口亦有美蘭溢出，右側卵巢外觀正常，藏匿于腹膜隱窩內。宮腔成倒三角形，未見明顯占位，子宮內膜表面腺體開口可見，并有局部片狀充血。行腸粘連和膀胱粘連松解，尚不致密可分離，左卵巢囊腫剔除+子宮內膜采集術。

術后病理：(左卵巢囊腫)子宮內膜異位囊腫；(子宮內膜)增殖期子宮內膜；免疫組化結果：CD138(-)。建議后半周期地屈孕酮片治療，同時服用散結鎮痛膠囊，均不影響積極懷孕。

病例警示

一、卵巢子宮內膜異位囊腫是比較容易繼發輸卵管卵巢膿腫的卵巢囊腫

據文獻報道，31.3%的輸卵管卵巢膿腫(TOA)與卵巢子宮內膜異位囊腫(巧克力囊腫，簡稱巧囊)有關[1]，36%的TOA患者患有Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥[2]。在患有巧囊的婦女中TOA發生頻率更高，病情往往更重[3]。巧囊的大小會隨著月經周期而發生變化，在月經期異位內膜剝脫出血，囊內壓增加，近卵巢表面的囊壁易發生破裂。不論是自發破裂或是醫源性的穿刺或抽吸都有可能使巧克力樣囊液在盆腹腔彌漫，引起廣泛的化學性腹膜炎，部分患者會由于化學性腹膜炎的應激反應而繼發厭氧菌、需氧菌和(或)兼性菌的感染，因而形成繼發的卵巢膿腫。除了巧囊破裂后囊液流出直接接觸病菌繼發感染，也有文獻報道病菌通過血源性傳播、淋巴擴散、陰道或宮頸逆行感染以及從結腸壁穿透導致卵巢囊腫繼發感染，進而形成TOA[4]。有研究統計了我國女性TOA中最常見的病原體，主要是大腸桿菌(50%)，其次是生殖支原體(21.4%)和陰道加德納菌(21.4%)[5]。

未破裂的巧囊也易發生感染，原因可能有以下幾點：(1)子宮內膜異位癥與免疫系統的改變有關，局部免疫力的受損可能會增加感染的易感性；(2)巧囊或腹腔其他部位的血液積聚構成了細菌生長的理想培養基；(3)巧囊壁較正常卵巢上皮脆弱，有利于細菌的侵襲和擴散[6]。Chen等[2]回顧了83例確診TOA的患者，發現相對于未合并子宮內膜異位癥的患者，合并子宮內膜異位癥的患者更容易在盆腔膿腫液中培養出大腸桿菌(43% vs. 17%，P=0.029)。Pratt等[7]發現，在20～29歲以及40歲以上的患者中TOA與卵巢巧囊之間的關聯性增強，而30～39歲的患者中關聯不顯著，推測是由于30～39歲女性是研究者所在城市的主要生育群體，而妊娠相關的停經可能會顯著降低子宮內膜異位癥的活躍度和盆腔感染的發生率。Gao等[5]回顧性分析了176例子宮內膜異位癥患者的病例資料，分為合并TOA組及非TOA組，總結出下生殖道感染、巧囊自發性破裂是TOA的顯著危險因素(OR值分別為5.462、2.572)。

二、巧囊相關急腹癥(包括破裂和膿腫)的治療原則及手術時機

盡管有研究表明，許多巧囊破裂的患者腹痛癥狀能夠自發緩解[8]，但腹膜炎的持續存在以及新的子宮內膜病灶植入會加重粘連，進一步損害生育能力。國內關于子宮內膜異位癥的專家座談會中對巧囊破裂的處理時機存在不同的看法[9]：一種觀點認為一旦診斷巧囊破裂，應盡快行急診手術治療；而另有人提出，巧囊破裂的術前診斷率為37.5%～78.0%，如巧囊破裂在48 h以上，繼發組織水腫，會造成手術困難，急診手術常不徹底。巧囊破裂的手術時機應根據破裂的時間、病變程度以及手術能達到的治療目的綜合考慮。若囊腫破口大、急腹癥明顯、破裂時間在24～48 h以內，應積極行急癥手術；如破裂時間在48 h以上，患者腹痛緩解，此時組織水腫、糟脆，手術困難，手術效果常不理想，可先保守治療，待局部反應消退后手術治療[9]。蘇悅等[10]回顧分析了32例盆腔膿腫患者的臨床資料，討論并總結了巧囊破裂合并感染形成輸卵管卵巢膿腫的手術時機：(1)患者出現彌漫性腹膜炎，全身癥狀嚴重，并出現感染性休克的征象，應在抗生素使用的同時，盡早行探查手術；(2)抗生素治療24～48 h臨床癥狀和體征無明顯緩解，也應盡早手術治療；(3)經抗生素治療 2～3 d后，如果患者的癥狀、體征明顯好轉，可每日檢查血常規、C反應蛋白，癥狀、指標持續下降，則可以繼續抗生素治療，7～10 d后再手術治療。此時患者已渡過急性炎癥期，術中盆腔充血好轉，膿腫包裹，行盆腔粘連分離時對周圍組織的損傷較小，可降低手術難度，減少術后并發癥。

手術期間應徹底沖洗腹腔，以防止盆腔內囊腫內容物的廣泛污染導致醫源性二次播種[11]。鑒于巧囊等含血卵巢囊腫具有感染的高風險，建議在操作過程中采取以下預防措施：(1)消毒徹底；(2)預防性抗生素管理首選靜脈輸注，而非口服，抗生素應包括對大腸桿菌有活性的藥物；(3)應避免腸穿孔；(4)在手術后，通過使用GnRH類似物等藥物預防異位囊腫復發[1]。此外，亦有研究推薦術后使用復方口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內節育系統等激素干預，可以減少子宮內膜病變的植入，從而縮小子宮內膜異位癥病灶，還能下調細胞增殖，增加子宮內膜異位癥組織的凋亡，最終通過卵巢失活進一步減少炎癥[12-13]。

三、本文病例總結

本例患者發現巧囊兩年余，未避孕不孕1年余，擇期手術的指征是明確的。但不巧的是，她在經前一日出現急腹痛，次日出現高熱，發生了巧囊破裂并繼發感染，其實當日手術是可行的。當然先予抗炎觀察也是合理的，然而在持續2周的抗炎保守觀察過程中，只見抗生素不斷升級，而患者癥狀和炎癥指標均無明顯改善和下降，而始終不做手術是存在處理上的遺憾的。很多醫生尤其是接診急診的年輕醫生會擔心炎癥期的手術風險大，但通過上述文獻的復習，我們認為急診手術更要及時，即便抗炎治療也有保守觀察的限度，在了解了巧囊本身容易繼發膿腫的特點[14]后，如抗炎治療一周無明顯療效，應按盆腔膿腫的處理原則及時做出探查的決策。膿腫的處理要點首先是引流，越早控制炎癥實際上對年輕患者的生殖預后越有利。

盡管如此，巧囊手術的利弊考量始終是存在的，無論是與生育相關的擇期手術，還是急腹癥相關的急診手術，現實世界中的處理常有分歧，可謂仁者見仁智者見智。即便尚無標準答案，但對病情的動態監測和審慎反思永遠應該是臨床醫生重要的責任和素質。