體外受精-胚胎移植后血清β-HCG先降后升臨床病例的診治啟示

熊巍，王含必，周遠征，孫正怡，甄璟然，陶陶，王雪，桂婷，肖亞玲，鄧成艷，郁琦

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心，國家婦產疾病臨床醫學研究中心，北京 100730)

胚胎種植是一個復雜的過程，涉及到胚胎與子宮內膜之間的相互作用。有研究表明，在參與胚胎植入的因素中，血清HCG占有重要地位[1-2]。HCG是胚胎合體滋養層細胞合成和分泌的一種糖蛋白，在眾多胎源性物質中它是最早出現、反映妊娠的最重要的標志物之一。妊娠早期，β-HCG的變化能靈敏地反映胚胎發育情況。在正常妊娠情況下，β-HCG濃度的指數增長與測量天數之間呈線性關系，每1.7～2.5 d血清β-HCG 濃度增加1倍[3]。但在臨床工作中，也發現極少數體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后β-HCG先降后升的情況。我們總結我院3例出現這種情況的病例，嘗試分析這種現象出現的可能原因，以期能對臨床工作中的某些特殊情況的處理有所幫助，盡量減少誤判、誤診。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月至2021年6月在北京協和醫院生殖中心接受新鮮胚胎移植及凍融胚胎移植(FET)助孕治療后β-HCG先降后升3例患者的臨床資料。

二、研究方法

1.資料收集：3例患者的一般資料，包括年齡、不孕類型、不孕年限、既往孕產史、不孕原因、受孕方式；促排卵治療方案，包括FSH用量、Gn天數、獲卵數、受精數、卵裂數等；胚胎移植情況，包括移植胚胎數、胚胎評分、黃體支持用藥情況以及妊娠結局。

2.血清激素水平監測資料：新鮮移植周期在胚胎移植日、移植后第7天和驗孕日(取卵后14 d即移植后第10天)，FET周期則在胚胎移植日、驗孕日(移植后第7天)，常規抽血測定雌二醇(E2)、孕酮(P)及β-HCG水平。驗孕日β-HCG<5 U/L 認為未妊娠；β-HCG>5 U/L 確定為HCG陽性，繼續給予黃體支持治療，并且定期監測E2、P、β-HCG變化。

三、統計學分析

本研究僅采用描述性統計分析。

結 果

一、患者一般資料及助孕相關資料

收集到3例胚胎移植后血清β-HCG先降后升病例。3例患者年齡32～38歲，原發不孕1例、繼發不孕2例，不孕年限為2～6年。病例1因為擔心卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險取消新鮮周期行FET，其余2例均為新鮮周期移植；新鮮周期移植2枚D3卵裂胚，FET周期為D5單囊胚移植。FET周期生化妊娠，新鮮周期移植均臨床妊娠，其中1例胚胎停育、1例足月分娩。

患者一般資料及助孕相關資料總結見表1。

表1 患者一般資料及助孕相關資料

二、具體病例的臨床表現、激素水平監測及妊娠結局

病例1：患者行FET治療，采用自然周期準備內膜，移植1枚6BB囊胚。我院生殖中心常規于排卵后第3天、第5天及移植日分別肌肉注射HCG(注射用絨促性素，1 000 U，珠海麗珠制藥)2 000 U。同時在移植日開始肌肉注射黃體酮(黃體酮注射液，20 mg，浙江仙琚)40 mg qd進行黃體支持。移植日查血清E2676.8 pmol/L、P 56.07 nmol/L；移植后第7天(驗孕日)查血清E2176.4 pmol/L、P 29.58 nmol/L、β-HCG 14.10 U/L；移植后第10天查血清E2536.4 pmol/L、P 60.02 nmol/L、β-HCG 9.45 U/L，診斷“生化妊娠”，建議患者停藥并隨診β-HCG。移植后第17天，復查血清發現β-HCG不降反升，E2187.2 pmol/L、P 3.81 nmol/L、β-HCG 87.29 U/L(激素變化趨勢詳見圖1)。向患者交代病情及風險，患者要求繼續觀察。一周后患者出現陰道出血，復查血清β-HCG 1.55 U/L，妊娠結束。

圖1 病例1胚胎移植后激素水平監測結果

病例2：取卵周期新鮮胚胎移植，因控制性卵巢刺激(COS)過程中E2<7 200 pmol/L，在取卵日、移植日和移植后第3天分別肌肉注射HCG 2 000 U。同時在移植日開始肌肉注射黃體酮 40 mg bid進行黃體支持。移植日查血清E22 257.4 pmol/L、P 26.55 nmol/L；移植后第7天查血清E277.7 pmol/L、P 124.80 nmol/L、β-HCG 10.54 U/L；取卵后兩周(移植后10 d，驗孕日)查血清E2277.2 pmol/L、P 58.59 nmol/L、β-HCG 4.51 U/L，考慮未妊娠遂停藥。因患者停藥2周后(移植后第24天)仍無月經來潮，復查血E22 155.6 pmol/L、P 95.49 nmol/L、β-HCG 5 817.00 U/L，超聲提示宮內單胎，可見卵黃囊，未見胎心。逐給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，90 mg，默克雪蘭諾，意大利)1支陰道用藥，qd。移植后第31天，查血E22 917.2 pmol/L、P 124.80 nmol/L、β-HCG 79 852.30 U/L，超聲提示宮內見單個妊娠囊，可見胎芽，見胎心搏動。產科定期隨診，孕期平順，足月分娩一健康活女嬰(激素變化趨勢詳見圖2)。

圖2 病例2胚胎移植后激素水平監測結果

病例3：取卵周期新鮮胚胎移植，同樣因控制性卵巢刺激(COS)過程中雌激素水平較低，在取卵日、移植日和移植后第3天分別給予HCG 2 000 U肌肉注射。同時在移植日開始給予肌肉注射黃體酮40 mg bid進行黃體支持。移植日查血清E21 450.48 pmol/L、P 40.00 nmol/L，移植后第7天查血清E21 847.13 pmol/L、P 40.00 nmol/L、β-HCG 8.41 U/L，取卵后第14天(移植后第10天，驗孕日)查血清E282.36 pmol/L、P 21.76 nmol/L、β-HCG 4.32 U/L，考慮未妊娠遂停藥。患者停藥后持續陰道出血，外院就診查尿HCG(+)，遂于移植后第33天我院復查，血清E287.61 pmol/L、P 18.45 nmol/L、β-HCG 1 341.00 U/L；超聲提示：宮內單胎，未見胎芽胎心。患者要求積極保胎，給予戊酸雌二醇片(補佳樂，拜耳，德國)3 mg tid口服+黃體酮注射液60 mg bid黃體支持。移植后第41天復查血清E2310.79 pmol/L、P 38.54 nmol/L、β-HCG 1 914.00 U/L；移植后第45天患者再次開始陰道出血，復查血清E2541.84 pmol/L、P 34.25 nmol/L、β-HCG 1 749.00 U/L，超聲提示宮內單胎，仍未見胎芽胎心，考慮胚胎停育，逐停止黃體支持，隨診至血HCG轉陰(激素變化趨勢詳見圖3)。

圖3 病例3胚胎移植后激素水平監測結果

討 論

本文報道的3例患者均是在進行IVF-ET 后β-HCG先降后升的病例。目前國內外文獻尚未有類似的病例報道。胚胎植入的首要因素是母胎界面胚胎與子宮內膜間的相互“對話”，而 HCG是胚胎和蛻膜之間初始分子信息陣列中的分子之一。實驗發現，胚胎源性HCG水平與胚胎發育、種植潛能正相關[4]。在合適的微環境下，胚胎和子宮內膜分泌的各種因子相互作用，滋養層細胞侵入，隨著胚胎發育和滋養層細胞數目增加其分泌β-HCG能力顯著增強，達到胚胎個體結構學和生物化學功能的統一。一般情況下，β-HCG在妊娠期間極少出現先降后升的現象。因此，分析這3例特殊病例相關的影響因素和機制，可能會對將來的臨床實踐和研究起到一定的啟示和指導作用。

本研究中，病例2和3在新鮮胚胎移植后給予外源性HCG+肌注黃體酮進行黃體支持，取卵后14 d驗孕，因β-HCG分別為4.51 U/L、4.32 U/L，低于妊娠診斷標準值(5 U/L)，故當時判斷為未發生胚胎種植，停止黃體支持治療。然而數日后這2例患者均出現β-HCG顯著升高的情況，病例3進展到臨床妊娠，病例2甚至最終足月分娩。病例1 解凍移植 D5囊胚，同樣，自然周期使用HCG+肌注黃體酮進行黃體支持，在移植后7 d判定妊娠，但很快β-HCG由14.10 U/L下降至9.45 U/L，在考慮為生化妊娠停藥后β-HCG 反而升至87.29 U/L。總結發現這3例患者均使用了外源性HCG進行黃體支持，一般認為外源性HCG對血清β-HCG的影響時間為7 d，但也有報道可延長作用7 d以上，甚至可達12 d[5-6]。外源性HCG藥物作用使得血清β-HCG升高。但隨著外源性HCG被代謝，患者血清β-HCG也就隨之下降，這可能是造成患者血清HCG先降的原因。后來由于可能存在種植窗后移導致胚胎延遲種植的現象，即在外源性HCG下降的過程中胚胎才完成種植，胚胎種植后內源性β-HCG分泌逐漸增多，因而出現后期血清β-HCG升高的情況。

目前認為子宮內膜是決定種植成功與否的關鍵因素之一[7-8]。針對子宮內膜容受性的研究中提出 “種植窗”一般出現在黃體期至排卵后6～10 d(即月經周期第20～24天)，種植窗大約持續24 h，允許胚胎植入[9-10]。在種植窗的時段外，子宮處于胚胎非接受狀態。而在一些特殊的情況下，胚胎會出現種植窗后移導致延遲種植的現象。在自然界中哺乳動物廣泛存在胚胎延遲種植的現象，子宮能使胚胎維持在有活力但休眠的狀態直到達到最佳著床條件才啟動種植，這被認為能最大限度地提高生殖效率。Huet等[11]通過動物實驗證實，若在大鼠交配形成胚胎后切除卵巢，胚胎種植會出現延遲，但通過適當補充雌孕激素后，子宮容受性得到改善，并使胚胎激活恢復至正常狀態，重啟種植。在延遲種植期間，胚胎在代謝上處于休眠狀態，盡管此時胚胎可以出現透明帶溶解，并能發育到囊胚階段，但它們表現不活躍，代謝活動也低于正常水平，細胞分裂減少，DNA合成降低[12]。超微結構觀察發現休眠囊胚的滋養層細胞發生了幾種形態精細結構的變化，如核糖體變成了單體、內質網的輪廓較小、高爾基體發育不良，無法在子宮內開始附著[13]。胚胎可以在子宮腔內保持這種休眠狀態數天。但在適當的條件下，胚泡會被迅速激活，并通過附著和侵入恢復發育[14]。既往研究也發現，IVF-ET治療的患者胚胎種植時間會晚于自然受孕者的現象[15]，從而也為我們的推論提供了支持。

另外，本研究中病例均使用了HCG+黃體酮進行黃體支持。Lee等[16]發現，HCG可與子宮平滑肌細胞表面的LH/HCG受體結合，降低平滑肌細胞的收縮能力，減少子宮內膜的波動性，為胚胎的植入提供相對穩定的環境。而黃體期添加外源性HCG填補因LH分泌不足導致的黃體形成障礙，促進黃體形成進而分泌合適比例的雌激素、孕激素，使妊娠得以繼續。耿琳琳等[17]研究發現，在IVF中使用HCG+黃體酮注射進行黃體支持比口服黃體酮膠囊和單純使用HCG注射有更高的周期妊娠率。越來越多的研究顯示，外源性的HCG可延遲子宮內膜的蛻膜化過程，從而延長種植窗口期，為胚胎成功植入提供更多時間，有利于提高胚胎種植率及臨床妊娠率[18]。HCG通過調節各種細胞因子和趨化因子，特別是對胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)的調控，在子宮內膜容受性方面發揮著重要作用。子宮內膜基質細胞產生的IGFBP-1被認為是蛻膜化的標志物。子宮內膜中IGFBP-1的表達水平呈現出周期依賴性，在種植窗口期間IGFBP-1為低濃度，但分泌后期則顯著增加。這表明IGFBP-1與子宮內膜容受性密切相關。IGFBP-1通過與浸入滋養層細胞表面的整合素α5β1結合抑制著床過程，導致子宮內膜容受性降低[19-20]。而體外實驗證實重組HCG能在mRNA和蛋白水平顯著抑制子宮內膜內IGFBP-1[19-20]，因而在著床窗口期中的應用HCG可能延長植入窗口的關閉時間，從而也為胚胎延遲種植創造了條件。

同時，我們的病例也提示，單次HCG的下降可能并不一定代表HCG會持續呈降低趨勢，臨床上不應減少對這些患者的關注，仍需要密切隨診。在取卵后14 d血清HCG處于妊娠臨界值上下的患者，特別那些使用外源性HCG黃體支持者，建議再次復查確認其變化，以避免漏診、誤診。

胚胎移植后HCG先降再升的情況極為罕見，分享我們的病例分析和文獻總結，希望能給輔助生殖診治提供一些參考和借鑒，為研究胚胎延遲種植的研究提供一些新的思考。但仍需進一步積累這方面的病例和診治經驗，并從基礎和臨床兩方面對胚胎種植的機制做更深入的研究。