卵巢儲備正常不孕女性低獲卵數的高危因素分析

卜曉萌，劉艷君，周麗穎，張巧利，馬延敏，賈嬋維

(首都醫科大學北京婦產醫院/北京婦幼保健院生殖醫學科，北京 100026)

我國不孕不育患病率為7%～10%[1]，輔助生殖技術(ART)是解決不孕癥的重要治療方法之一。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)主要步驟是控制性卵巢刺激(COS)，COS的關鍵是獲得足夠的卵母細胞[2-3]。普遍認為獲卵數與女性年齡和卵巢儲備功能相關。卵巢儲備功能正常的患者大多數卵巢反應好，獲卵數正常；但有少數患者控制性促排卵治療后，出現卵巢低反應(POR)，獲卵數少。但目前對于卵巢儲備正?；颊攉@卵數少的原因尚不明確。本研究對COS治療中卵巢儲備正常、獲卵數低的不孕女性的臨床資料進行回顧性研究，探討引起這類患者獲卵數低的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

收集2019年1月至2021年10月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖醫學科行IVF-ET的49例卵巢儲備正常、COS治療后獲卵數低(<4枚)的不孕女性為低獲卵組。并以低獲卵組年齡(±1歲)和基礎竇卵泡數(AFC，±3)為標準進行1：3比例配對，納入同一時間段行IVF-ET治療的卵巢儲備正常且獲卵數>8枚的不孕患者147例為正常獲卵組。納入標準：(1)女方年齡20～38歲；(2)抗苗勒管激素(AMH)>2 ng/ml，8個<基礎AFC<20個，月經第2～3天基礎FSH<10 U/L。排除標準：(1)合并內分泌疾病，如高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征等；(2)染色體異常；(3)自身免疫性疾??；(4)所需信息不完整。

二、研究方法

1.COS方案：在月經期第1～3天抽血檢測生殖激素水平，并經陰道超聲評估AFC個數，根據患者病情制定促排卵方案(如短方案、超短方案、長方案、拮抗劑方案、超長方案等)；每2～5 d通過超聲和生殖激素水平監測卵泡發育情況，當2個及以上優勢卵泡平均直徑達17～18 mm時，給予人絨毛膜促性腺激素(rHCG)(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg皮下注射。

2.取卵：在rHCG注射后36～38 h經陰道超聲引導下行卵巢穿刺取卵術。取卵后在顯微鏡下觀察并記錄卵母細胞個數。

3.觀察指標：(1)基本特征：年齡、體質量指數(BMI)、基礎FSH(bFSH)、基礎LH(bLH)、AFC、AMH、不孕原因；(2)既往史：既往妊娠史、盆腔手術史、宮腔手術史；(3)COS情況：促排次數、促排方案、Gn用量。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者基本資料比較

本研究共納入196例患者，平均年齡(32.65±2.95)歲，平均BMI(23.69±3.96)kg/m2，月經周期平均(29.71±2.59)d，bFSH水平(6.82±1.65)U/L，bLH(4.19±2.35)U/L，AMH(5.09±2.71)ng/ml，AFC(14.02±4.74)個。兩組患者的平均年齡、bLH、AFC、AMH水平均無顯著性差異(P>0.05)。低獲卵組的BMI和bFSH顯著高于正常獲卵組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

二、兩組患者既往病史資料比較

兩組患者原發不孕、宮腔手術史、不孕因素[輸卵管因素、男性因素、子宮內膜異位癥(EMS)、其他因素等]比例均無統計學差異(P>0.05)，但低獲卵組的盆腔手術史比例顯著高于正常獲卵組(36.73% vs.17.01%)(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者既往病史資料比較[n(%)]

三、兩組患者促排卵情況比較

兩組患者中首次IVF比例、不同促排卵方案(長方案、短方案、超短方案、拮抗劑方案、超長方案、其他方案)比例、Gn啟動劑量、Gn天數及Gn用量均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者促排卵情況比較[(-±s)，n(%)]

四、影響獲卵數的多因素回歸分析

考慮到本研究納入樣本量較小，為進一步排除干擾因素，將前述單因素分析中有顯著性差異的因素(BMI、bFSH及盆腔手術史)及臨床實際中可能對獲卵數有影響的因素(AMH)作為變量納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高BMI和盆腔手術史為影響獲卵數的獨立因素(P<0.05)，bFSH和AMH并不顯著影響卵巢儲備正?；颊叩墨@卵數結局(P>0.05)(表4)。

表4 獲卵數影響因素的多因素回歸分析

討 論

卵巢儲備反映在卵母細胞的數量和質量上，是女性生育潛能的體現。卵巢儲備正常是指卵巢內存留的可募集卵泡數量及質量正常，目前尚無統一標準。根據2015年卵巢低反應專家共識[4]和2011年歐洲人類胚胎與生殖學會博洛尼亞共識[5]，普遍將年齡<40歲、bFSH<10 U/L、AFC>7個、AMH>1.1 ng/ml視為卵巢儲備正常人群。在本研究中，為降低卵巢儲備偏低患者的干擾，強調真正存在基礎卵泡和獲卵數差異的患者群體，故將納入年齡標準提高到38歲，AMH水平提高至2 ng/ml。

IVF-ET助孕治療中大多數卵巢儲備正常人群對促排藥物敏感，獲卵數在10～15左右[6-7]，這類患者稱為卵巢正常反應者。在臨床工作中也有少數患者的年齡及術前各項指標均提示卵巢儲備正常，但促排卵后卵泡生長少，獲卵數少。本研究在卵巢儲備正常、行COS治療的3 062例患者中發現獲卵數<4枚的患者共49例，發生率約為1.6%。有文獻報道POR的發生率在6%至35%之間[8-9]，而卵巢儲備正常患者COS治療后出現POR的發病率不詳。

POR是指COS治療中卵巢對Gn刺激反應不良[5]，多見于高齡或卵巢儲備功能差的患者。Alviggi等[10]于2016年提出波塞冬標準，將POR患者分為“意外POR”和“預期POR”兩類。本研究中低獲卵數患者就屬于“意外POR”的一種類型，其低反應的病理生理機制尚不完全清楚。有研究發現一些特定的遺傳多態性會導致卵泡對外源性Gn的敏感性降低，進而導致卵巢的低反應性[11-14]。環境污染物也可能影響卵巢的反應性[15-17]。一項回顧性研究表明，卵泡內苯含量的升高與獲卵數和可移植胚胎的減少有關[15]。因此，如何在COS前提前篩查可能導致獲卵數低的相關因素，對于后續COS結局較為關鍵。

在本研究中，通過對可能影響獲卵數的臨床因素進行單因素和多因素分析，發現高BMI和盆腔手術史是卵巢儲備正常不孕女性COS后獲卵數低的主要危險因素。既往文獻結果顯示，高BMI女性在助孕治療過程中更容易出現胚胎質量差、著床率低、流產率高的現象[18-19]。高BMI導致卵巢儲備正常不孕女性獲卵數少的原因尚不完全清楚。推測其原因可能為高BMI患者多存在胰島素抵抗，體內胰島素水平較高，而高胰島素水平會進一步導致睪酮升高，進而影響卵母細胞的生長，導致獲卵數下降[20-22]。另一方面，高BMI患者的卵泡內瘦素濃度升高，可能誘發卵泡對Gn產生抵抗[23]，導致發育卵泡數量減少，妊娠率和活產率下降。有研究表明，高BMI不孕女性的卵母細胞紡錘體數量和結構與正常BMI患者存在差異；過高的BMI容易導致卵巢儲備正?；颊叩穆殉卜磻拖拢鴾p重可以使肥胖患者的獲卵率提高[24]。本研究中，雖然低獲卵組的Gn啟動劑量略高于正常獲卵組，但尚無顯著性差異(P>0.05)。這是否提示低獲卵組的Gn啟動劑量相對不足？在減重的同時是否可以通過加大Gn啟動劑量來提高獲卵數？這些疑惑尚需后續進一步的深入探討。

盆腔手術容易導致盆腹腔粘連，增加取卵手術的困難度，導致獲卵數減少。另外，手術可能引發卵巢供血減少，進入卵巢內的外源性Gn濃度降低，從而出現潛在的卵巢反應性下降[25]。增大Gn啟動劑量是否可以提高卵巢局部Gn濃度以提高獲卵數還有待討論。

本研究也存在一定的局限性，首先是納入研究的患者較少，因為卵巢儲備正常但獲卵數少的患者在臨床工作中并不多見，故低獲卵組僅納入了49例患者；另外，因樣本量較小未對盆腔手術史進一步細分手術部位及類型，研究結論可能不夠全面。未來需要更大樣本量的隨機對照試驗加以研究，進一步細化影響因素；同時應設計基礎實驗，檢測卵巢儲備正常但獲卵數低的患者卵泡液和顆粒細胞中相關基因和蛋白的表達水平變化，以期揭示高BMI對卵巢反應性負面影響的內在機制。

綜上所述，本研究通過回顧性分析，結果顯示高BMI和盆腔手術史是卵巢儲備正?；颊叩瞳@卵數的危險因素，提示在臨床工作中應關注不孕癥患者的體重控制和既往病史的綜合評估。