克羅米芬、來曲唑和二甲雙胍對PCOS患者促排卵效果和妊娠結局的網狀Meta分析

蔣玲潔，文亮，郎冉冉，羅珩，何玉萍*

(1.空軍軍醫大學第二附屬醫院 生殖醫學中心門診，西安 710038；2.解放軍總醫院研究生院，北京 100089；3.空軍軍醫大學第二附屬醫院 生殖病區，西安 710038)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是女性常見的以內分泌和糖代謝異常為主要病理特征的多系統疾病，其主要臨床表現為月經稀發或閉經、不孕、多毛、肥胖及一系列內分泌改變。近些年PCOS的發病率不斷增加，育齡期婦女的占比為5%～10%[1]，甚至高達20%[2]。PCOS不僅危害女性的身心健康，還嚴重影響家庭和諧。臨床上針對PCOS所致不孕癥的治療方法以西醫為主，其中最常用的手段是促排卵藥物治療?？肆_米芬作為PCOS的一線促排卵藥物，由于克羅米芬抵抗的出現，使得部分患者存在排卵率升高而受孕率降低的問題[3]。二甲雙胍是胰島素的增敏藥物，主要用于治療高雄激素血癥的患者，誘導其機體自發排卵，但針對其他PCOS患者，結果仍需進一步研究。來曲唑與克羅米芬聯合治療可以有效改善PCOS患者的排卵率和妊娠率，但有研究顯示對活產率并無改善[4]。雖然目前藥物治療PCOS的臨床研究較多，但研究結果尚未統一[5-7]。網狀Meta分析是一種特殊的Meta分析方法，主要是將某一疾病的不同治療方法匯總后進行定量分析，并根據主要的指標進行排序，從而選出最優治療方法[8]。因此本研究采用網狀Meta分析的方法討論藥物干預改善PCOS患者促排卵和妊娠結局的效果，為臨床提供循證依據。

資料與方法

一、檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(WanFang Data)、維普數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，檢索時限為建庫至2021年6月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合，英文檢索式為(Polycystic Ovary Syndrome OR PCOS OR Ovary Syndrome，Polycystic OR Stein Leventhal Syndrome OR Sclerocystic Ovaries)AND(Clomiphene OR Clomiphene Citrate OR Letrozole OR metformin)，中文檢索式為[(氯米芬)或(克羅米芬)或(來曲唑)或(二甲雙胍)]和[(多囊卵巢綜合征)]。

二、文獻納入與排除標準

納入標準：(1)研究類型：公開發表的臨床隨機對照試驗(RCT)的中英文文獻，原始數據完整；(2)研究對象：PCOS患者(年齡≥18歲)；(3)干預措施：所有研究對象均為實驗組，克羅米芬+二甲雙胍、二甲雙胍、克羅米芬、來曲唑；(4)結局指標：妊娠率、排卵率和流產率。

排除標準：(1)合并其他疾病如高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常、卵巢早衰、分泌雄激素的腎上腺、卵巢腫瘤以及垂體或下丘腦性閉經導致的高雄激素血癥、月經失調和排卵障礙的研究；(2)重復發表的文獻；(3)摘要信息不全、未提供原始數據的文獻；(4)會議論文、綜述、案例報告等；(5)專著、書籍、專家觀點或意見等類型的文獻。

三、文獻篩選與資料提取

根據研究的納入排除標準，由2名研究者對檢索到的文獻根據題目和摘要進行初步篩選，再通過閱讀全文決定最終納入的文獻，確定提取的內容并建立正式的表格，對有異議的文獻找第三位研究者協商。研究者按照表格內容提取以下資料：(1)納入研究的基本信息，包括第一作者，發表時間，發表國家，BMI等；(2)研究對象的基線特征，包括各組的樣本量，年齡等；(3)干預措施，克羅米芬+二甲雙胍、二甲雙胍、克羅米芬、來曲唑；(4)偏倚風險評價的關鍵要素；(5)所關注的結局指標。

四、納入研究的質量評價

采用Cochrane協作網推薦的Cochrane手冊5.1.0版本的文獻偏倚風險評估工具對納入研究進行文獻質量評價，包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、結局指標完整性、選擇性報道、其他偏倚來源等六個條目。如果文獻完全符合，則發生偏倚的可能性小，評為A級；部分符合，偏倚的可能性為中度，評為B級；完全不符合，發生的偏倚可能性高，則為C級。

五、統計學分析

采用Stata13.0中mvmeta安裝包及相關命令對數據進行處理及網狀關系圖、Meta分析圖(預測區間圖)和有效性秩序圖等繪制，通過累計排序概率圖下面積(SUCRA)表示每個干預措施成為最優干預措施的可能性。SUCRA的值介于0與1之間(0≤SUCRA≤1)，當SUCRA 為0時則提示干預措施無效，而SUCRA 越接近1，提示效果越好。根據SUCRA值的大小對干預措施進行排序[9]。因結局指標妊娠率、排卵率和流產率為計數資料，故而采用OR及其95%可信區間(CI)為效應指標。

結 果

一、文獻檢索結果

初步檢索到文獻705篇，所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：WanFang Data(n=102)、CNKI(n=112)、CBM(n=89)、Pubmed(n=106)、Web of Science(n=121)、Cochrane library(n=88)、EMbase(n=76)。經層層篩選后，最終納入文獻17篇[10-26]，共1 975例患者，4種不同的藥物干預措施，文獻篩選流程及結果詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

二、納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果

納入的17個研究中1篇為中文，16篇為英文，納入研究基本特征見表1。納入17篇文獻[10-26]中，4篇文獻[15，18，23，26]隨機分配主要為隨機數字表法，6篇文獻[10，15-16，18，23，26]使用了分配隱藏，主要為大小相同的方塊和密封的信封，7篇文獻[10-11，13，15，22-23，26]使用了盲法，所有的結局指標均完整且均無選擇性報道、無其他偏倚來源，納入研究偏倚風險評價見表2。納入的17個研究其質量等級為A、B和C級(表1)。

三、網狀關系分析結果

1.妊娠率：納入的干預措施共4種，包括克羅米芬、克羅米芬+二甲雙胍、二甲雙胍和來曲唑。網狀關系圖顯示，克羅米芬+二甲雙胍與克羅米芬比較的研究最多，克羅米芬與二甲雙胍、來曲唑比較的研究較多，克羅米芬+二甲雙胍與二甲雙胍比較的研究最少?？肆_米芬+二甲雙胍、克羅米芬和二甲雙胍之間的比較形成閉合環，說明既有直接比較，又有間接比較；其余干預措施之間并無直接比較的證據(圖2)。

A：克羅米芬+二甲雙胍；B：二甲雙胍；C：克羅米芬；D：來曲唑圖2 不同藥物妊娠率比較的網絡關系圖

2.排卵率：納入的干預措施共4種，包括克羅米芬、克羅米芬+二甲雙胍、二甲雙胍和來曲唑。網狀關系圖顯示，克羅米芬+二甲雙胍與克羅米芬比較的研究最多，克羅米芬+二甲雙胍與二甲雙胍、二甲雙胍與克羅米芬比較的研究較多，克羅米芬與來曲唑比較的研究最少。克羅米芬+二甲雙胍、克羅米芬和二甲雙胍之間的比較形成閉合環，說明既有直接比較，又有間接比較；其余干預措施之間并無直接比較的證據(圖3)。

A：克羅米芬+二甲雙胍；B：二甲雙胍；C：克羅米芬；D：來曲唑圖3 不同藥物排卵率比較的網絡關系圖

3.流產率：納入的干預措施共4種，包括克羅米芬、克羅米芬+二甲雙胍、二甲雙胍和來曲唑。網狀關系圖顯示，克羅米芬與來曲唑比較的研究最多，克羅米芬與克羅米芬+二甲雙胍、二甲雙胍的比較都較少。克羅米芬+二甲雙胍、克羅米芬和二甲雙胍之間的比較形成閉合環，說明既有直接比較，又有間接比較；其余干預措施之間并無直接比較的證據(圖4)。

A：克羅米芬+二甲雙胍；B：二甲雙胍；C：克羅米芬；D：來曲唑圖4 不同藥物流產率比較的網絡關系圖

四、網狀Meta分析結果

1.妊娠率：網狀Meta分析結果顯示，克羅米芬與克羅米芬+二甲雙胍相比[MD=0.47，95%CI(0.32，0.70)]、來曲唑與克羅米芬相比[MD=2.17，95%CI(1.40，3.36)]，均具有統計學差異(P<0.05)(圖5)。

A：克羅米芬+二甲雙胍；B：二甲雙胍；C：克羅米芬；D：來曲唑圖5 不同藥物妊娠率比較的網狀Meta分析

2.排卵率：網狀Meta分析結果顯示，二甲雙胍與克羅米芬+二甲雙胍相比[MD=0.28，95%CI(0.17，0.46)]、克羅米芬與克羅米芬+二甲雙胍相比[MD=0.37，95%CI(0.26，0.51)]、來曲唑與二甲雙胍相比[MD=3.57，95%CI(1.58，8.08)]、來曲唑與克羅米芬相比[MD=2.72，95%CI(1.38，5.33)]，均具有統計學差異(P<0.05)(圖6)。

A：克羅米芬+二甲雙胍；B：二甲雙胍；C：克羅米芬；D：來曲唑圖6 不同藥物排卵率比較的網狀Meta分析

3.流產率：網狀Meta分析結果顯示，二甲雙胍、克羅米芬+二甲雙胍、來曲唑與二甲雙胍之間的比較均無統計學差異(P>0.05)(圖7)。

A：克羅米芬+二甲雙胍；B：二甲雙胍；C：克羅米芬；D：來曲唑圖7 不同藥物流產率比較的網狀Meta分析

五、藥物干預排序分析結果

1.妊娠率：利用SUCRA分析每種藥物成為最優干預措施的可能性，結果顯示，改善PCOS患者妊娠率的優劣順序依次是：二甲雙胍+克羅米芬(SUCRA=0.7)、來曲唑(SUCRA=0.7)、克羅米芬(SUCRA=0.5)、二甲雙胍(SUCRA=0.1)(圖8)。

A：克羅米芬+二甲雙胍；B：二甲雙胍；C：克羅米芬；D：來曲唑圖8 不同藥物妊娠率比較的干預排序圖

2.排卵率：統計結果顯示，4種藥物改善PCOS患者排卵率的優劣順序依次是：二甲雙胍+克羅米芬(SUCRA=0.8)、來曲唑(SUCRA=0.8)、克羅米芬(SUCRA=0.3)、二甲雙胍(SUCRA=0.1)(圖9)。

A：克羅米芬+二甲雙胍；B：二甲雙胍；C：克羅米芬；D：來曲唑圖9 不同藥物排卵率比較的干預排序圖

討 論

不孕癥的發病率在世界各地均有上升趨勢，不孕癥嚴重影響患者的身體健康，給患者帶來沉重的心理壓力，而PCOS占無排卵性不孕患者的1/3。自1935年PCOS被首次報道以來，大量的研究發現，PCOS的病因涉及基因與環境等多個方面，多因素共同導致患者下丘腦-垂體-卵巢性腺軸調節紊亂，從而出現卵泡募集、發育和排卵障礙，最終表現為月經失調和不孕[26-27]。目前，臨床上針對PCOS患者采用階梯治療，首先指導患者改善生活方式，比如飲食干預、運動干預和行為干預等，同時調整月經周期；在此基礎上，針對治療無改善的患者，給予促排卵藥物治療，如來曲唑、克羅米芬、二甲雙胍、中醫藥促排卵、促性腺激素(Gn)；針對來曲唑治療無效、克羅米芬抵抗、頑固性黃體生成素(LH)分泌過多、因其他疾病需進行腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進行Gn治療和監測者，可進行腹腔鏡卵巢打孔術[28-30]。

網狀Meta結果顯示，克羅米芬+二甲雙胍和來曲唑對于改善PCOS患者排卵率方面效果最好。克羅米芬+二甲雙胍可明顯改善PCOS患者的排卵率，這與Boudhra等[31]的研究結果一致，可能是二甲雙胍應用于胰島素抵抗的患者，可通過降低雄激素水平，減輕高雄激素血癥，為卵泡發育提供良好環境，對克羅米芬促進卵泡發育和排卵起到協同作用，從而提高排卵率[32]。目前僅有少量研究根據BMI和胰島素抵抗進行分層分析，結果傾向于聯合使用二甲雙胍僅使肥胖和超重患者獲益[12]。而本文納入的部分文獻的研究對象BMI普遍較高，使最終得出的結果指向克羅米芬+二甲雙胍效果較好，但研究未按照BMI進行分層分析，不能判斷不同BMI患者中療效是否相同。目前認為來曲唑主要通過抑制芳香化酶的活性，在卵泡早期降低機體雌激素水平，從而解除雌激素負反饋抑制FSH作用，促使優勢卵泡的生長，提高單卵泡的排卵率[33-34]。

在改善PCOS患者妊娠率方面，網狀Meta結果顯示，克羅米芬+二甲雙胍和來曲唑效果最好。研究認為，單用克羅米芬可使卵泡期LH作用過強和LH峰提前出現，以及卵泡局部的高雄激素水平，均影響了卵泡的發育成熟，從而降低了卵母細胞受精能力并影響受精卵著床[35]；而二甲雙胍與克羅米芬聯合使用時可起到協同作用，從而改善PCOS患者的妊娠率。另外，來曲唑也可明顯改善PCOS患者的妊娠率。有研究表明，來曲唑作為一種芳香化酶抑制劑在外周血中阻止雌激素的合成，反饋性的使垂體分泌促性腺激素，從而促進卵泡的生長發育，卵泡生長發育分泌的雌激素能夠順利作用于生殖系統各組織，有利于子宮內膜充分生長，為胚胎的著床提供良好的條件[36]。研究發現，子宮內膜或子宮內膜下血管分布指數可能是IVF-ET中妊娠的預測因素，良好的子宮內膜血供能夠改善內膜容受性，從而影響妊娠結局[37]。Wang等[25]研究顯示，來曲唑組的妊娠率明顯升高，這可能與其促進子宮內膜血供，進而增加內膜容受性增加有關。覃曉等[38]研究表明，克羅米芬用于PCOS患者主要是其具有較弱的抗雌激素作用，可抑制子宮內膜雌激素受體，影響子宮血流，使內膜生長受抑制，子宮內膜變薄，不利于胚胎著床，導致妊娠率偏低。但二甲雙胍聯合克羅米芬使用可降低患者對克羅米芬的抵抗，顯著改善全身內分泌環境，恢復PCOS患者排卵性月經，促進生育功能的恢復，提高妊娠率[39]。

在改善PCOS患者流產率方面，網狀Meta結果顯示，克羅米芬+二甲雙胍、來曲唑、克羅米芬和二甲雙胍之間相比不具有統計學意義，這與Mitwally等[40]研究結果不一致，其認為來曲唑相比其他促排卵藥物流產率較低，主要是因為來曲唑半衰期短，藥物在體內清除快，對胎兒發育不產生影響。本研究只納入了4篇文獻分析流產率，研究樣本量相對不足，得出的結果并不可靠，希望今后增加樣本量進一步研究。

本研究存在以下局限性：(1)納入的部分研究未使用分配隱藏，盲法，可能存在實施、測量等偏倚；(2)本研究納入文獻數量較少，可能存在選擇性和發表偏倚；(3)不同的藥物用法、劑量和療程的治療效果可能存在差異，從而影響研究結果；(4)本研究納入對象BMI值普遍偏高，但因納入文獻數量原因，不能做亞組分析，其結果可能不適用于BMI較低的PCOS患者。

綜上所述，藥物干預在改善PCOS患者促排卵效果和妊娠結局方面各有優勢，其中克羅米芬+二甲雙胍和來曲唑能明顯提高PCOS患者的妊娠率和排卵率。鑒于目前的研究存在前文提及的不足之處，建議今后更多地開展高質量的RCT研究，未來研究還應關注經濟學評價，以獲得最佳性價比的治療措施。