超聲診斷原發性肝臟妊娠1例

徐冬，陳月琴

(高淳人民醫院 1.普外科；2.超聲科，南京 211300)

腹腔異位妊娠是指發生于子宮、輸卵管、卵巢、闊韌帶之外的腹腔內妊娠，占所有異位妊娠的1%，且絕大多數異位于盆腔，罕見異位于肝臟、脾臟、腸系膜、大網膜等上腹部臟器，肝臟異位妊娠的發病率更低，可分為原發性和繼發性，以后者居多[1]。原發性肝臟妊娠(PHP)是一種罕見的異位妊娠且缺乏相關診治指南，本文對B超首診發現的1例PHP患者報道如下。

一、病史摘要

患者女，29歲，已婚，因“停經48 d，右側腰部不適2 d”至我院就診，門診檢測血絨毛膜促性腺激素(HCG)為14 516 U/L，在明確新型冠狀病毒核酸陰性情況下收住院。既往于2010年行剖宮產手術。無功能節育器植入手術史及盆腔炎、輸卵管炎癥、異位妊娠等病史。生育史：孕4產1，3次藥物流產史(末次2020-10)。月經史：初潮14歲，經期6 d，周期35 d，無痛經史。入院查體：下腹部有一長約10 cm縱行陳舊性手術瘢痕，右側肝區叩之不適。陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位、無壓痛，雙側附件未及異常。實驗室檢查僅中性粒細胞78%，略升高(參考值：50%～70%)，余項目未及明顯異常。

輔助檢查及治療：超聲檢查：肝右前葉下緣可見24 mm×27 mm×19 mm囊性包塊，形態規則，囊壁厚度不一，腔內可見12 mm×6 mm類胚胎結構，未見卵黃囊及胎心搏動。肝內外膽管未見擴張，門靜脈內徑正常。彩色多普勒血流顯像(CDFI)：包塊周邊見稀疏血流信號，包塊內部未見明顯動靜脈血流信號(圖1A)。子宮前位，大小約51 mm×51 mm×43 mm，包膜光滑，宮腔波居中。肌壁回聲欠均勻，內膜回聲均勻，厚度約5.7 mm，雙附件區未見明顯異常(圖1B)。腹腔內、子宮直腸窩均未探及明顯液性無回聲區(圖1C)。CDFI：未見異常血流信號。超聲診斷：肝右前葉下緣囊性包塊(腹腔妊娠可能)。CT檢查：肝臟V段囊性占位性病變。影像診斷明確后由肝膽外科醫生行腹腔鏡下肝臟V段楔形切除術，術中快速病理示肝組織內查見胎盤絨毛組織(圖1D)，符合肝臟妊娠診斷。患者HCG于術后第7天降至正常。

A：超聲顯示肝右前葉下緣的囊性包塊，包塊周邊見稀疏血流信號，其內部無明顯血流信號；B：子宮內未見孕囊，雙附件無明顯異常；C：腹腔內、子宮直腸窩均未探及明顯液性無回聲區；D：肝臟妊娠病灶的病理圖，肝組織內查見胎盤絨毛組織(HE染色，×100)。圖1 肝臟妊娠的超聲圖和病理圖

二、討論

PHP是指受精卵經輸卵管逆蠕動進入盆腔后隨腹腔液體的流動或腸蠕動，順時針移行至上腹部并著床于血供豐富的諸如肝臟等實質器官表面，其發病率遠低于輸卵管或盆腔等部位的異位妊娠[2]。檢索Pubmed數據庫發現，自1952年至今全球僅有41例PHP的文獻報道[3]。PHP診斷標準[1]：(1)輸卵管、卵巢無異常，近期內無異位妊娠證據；(2)無子宮-腹腔瘺；(3)妊娠僅存在于腹腔內；(4)在妊娠早期階段，受精卵初次著床后排除二次著床的可能性。本例患者符合此標準，故診斷為PHP。關于PHP的病因研究進展緩慢，文獻報道的諸如宮內節育器或長期口服避孕藥，輸卵管或盆腔慢性炎癥，剖宮產手術史導致的瘢痕子宮等因素可能與PHP相關[4-5]。本例患者因剖宮產手術形成的瘢痕子宮以及三次藥物流產史，可能是導致此次PHP的誘因，但具體的病理生理學機制尚需進一步研究。部分文獻報道PHP的發病機制可能類似于卵巢癌的腹腔擴散轉移[6-7]。在重力作用下，患者仰臥位時受精卵易著床于上腹部位置最低、表面積最大的肝右葉[8]，其絨毛膜滲入肝組織獲取持續的血液供應，但由于不會發生蛻膜反應，故常在12周內發生流產，而孕囊破裂導致的急、慢性出血可誘發低血容量性休克。文獻報道，PHP的病死率約為輸卵管妊娠等異位妊娠情況的5～7倍[9]，因此如何提高PHP的早期診斷率，降低PHP的病死率至關重要。

PHP患者可出現閉經、急慢性腹痛，急性腹膜炎、失血性休克，惡心、嘔吐、腹脹，以及右上腹部包塊等臨床表現和體征，結合HCG異常升高并借助B超、CT、MRI等多模式影像檢查技術，可以早期診斷PHP并降低誤診率和病死率[10]。目前，B超已成為篩查PHP的首選影像學檢查方法，但由于患者腹壁脂肪厚度差異、腹腔內空腔臟器內氣體干擾等因素，可能導致假陰性。CT和MRI能從不同方向成像，既能發現孕囊并定位，又能明確孕囊內外的解剖結構，行對比增強后還可明確孕囊的血供情況，為確定治療方法提供準確的影像信息。本例患者因“停經48 d，伴右側腰部不適、HCG異常升高”就診，陰道超聲檢查未見宮腔內孕囊及輸卵管、卵巢異常，擴大檢查范圍后于肝右前葉探及囊性包塊，并經CT和MRI進一步證實診斷為PHP。同時，在PHP診斷過程中需要考慮與以下疾病進行鑒別診斷。原發性肝癌：患者早期無明顯臨床表現，晚期會出現腹痛、腹脹、腰部不適、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀，或觸及上腹部腫塊等體征，患者無HCG升高且多數具有乙型肝炎病史及甲胎蛋白升高，增強CT顯示病灶呈“牛眼征”及造影劑“快進快出”表現。肝囊腫：多數無明顯臨床癥狀且無HCG升高，B超及CT可見無回聲、低密度的囊性病灶，但若合并囊壁增厚伴結節，需進一步完善MRI明確是否為囊腺瘤可能。肝膿腫：絕大多數由膽道或血液內細菌感染引起，患者可出現高熱、肝區疼痛等臨床表現，感染性指標異常但無HCG升高，CT顯示病灶呈“日暈征”，B超引導下抽出膿液行細菌培養可進一步明確診斷。急性膽囊炎：絕大多數由結石引起，可表現為右上腹部或右側腰部疼痛，伴膽囊壞疽、穿孔時可出現腹膜炎表現，查體Mruphy’s征陽性，實驗室檢查可見感染性指標升高，B超可明確診斷。胃十二指腸潰瘍：潰瘍反復急性發作或慢性穿孔時，患者可出現與飲食習慣相關的規律性上腹痛，抑酸劑可緩解該腹痛，胃鏡檢查可進一步明確診斷。

鑒于PHP破裂可能誘發失血性休克危及患者生命，因此在選擇治療方法時應以出血風險最小、HCG下降最快為基本原則。本例患者生命體征平穩，孕囊直徑<3.5 cm，因此，我們選擇多學科診療模式(MDT)，決定在行腹腔鏡探查后直接行腹腔鏡下肝臟第V段楔形切除術，利用腹腔鏡手術視野清晰、解剖精細、出血少、疼痛輕、恢復快、創傷小的優勢，并結合快速康復外科的部分理念，患者于術后第3天時體溫正常、無切口疼痛、正常進食和排便、生活自理，準予出院。術后第7天HCG降至正常水平，隨訪3個月無明顯不適。該患者也可以采用肌注甲氨蝶呤，或B超引導下孕囊內注射甲氨蝶呤或氯化鉀殺死胚胎的保守治療方法[11-12]，但殘留的胎盤可能會引起繼發腸梗阻、腹膜炎、腹腔膿腫等并發癥，而需再次手術治療。

通過對該PHP患者的診治，我們認為：首診醫生需具備足夠的診治思維廣度，要重視患者的主訴和查體，對閉經、腹痛、HCG升高的育齡期女性要考慮PHP可能性；若陰道超聲檢查陰性，需擴大檢查范圍至肝臟、脾臟等實質器官，避免漏診。