快速康復在骨科圍手術期的應用

顧夢姣 疏太華

【摘要】目的：研究分析在骨科患者的護理工作中開展快速康復護理的效果。方法：隨機抽選2018年5月～2019年5月期間收治的64例患者進行對照研究，經抽簽法分為觀察組及對照組，每組32例。對照組行常規護理，觀察組行快速康復護理，對比兩組康復效果。結果：觀察組疼痛分數低于對照組（P<0.05），住院時間短于對照組（P<0.05），觀察組并發癥率顯著低于對照組（P<0.05），比較兩組患者的滿意度，觀察組顯著高于對照組。結論：臨床上針對骨科患者實施快速康復護理有利于緩解疼痛，降低并發癥率，促進患者康復。

【關鍵詞】快速康復護理;骨科;康復

快速康復外科是外科領域新興起的一個概念，是通過對手術患者圍手術期的多模式、多學科管理，來達到術后的加速康復。其多學科干預措施旨在減輕手術應激反應和器官功能障礙，從而加強腸道活動恢復，加速完全康復，降低術后并發癥的發生率，縮短術后住院時間，降低醫療費用，同時不影響患者安全，并最終達到患者滿意。該方案是基于圍手術期醫學措施的優化，包括術前咨詢，疼痛緩解，碳水化合物負荷，血栓栓塞預防，標準化麻醉方案和術中液體管理，恢復正常的胃腸功能以及早期活動等，本方案的主要目標是通過維持內環境穩定，避免分解代謝，從而減少蛋白質和肌肉強度的損失。

快速康復護理下的圍手術護理措施與傳統的護理措施相比較具有以下優勢：術前的詳細宣教有助于減輕患者心理焦慮，抑郁等不良情緒;早期的經口進食有助于刺激胃腸蠕動，加速患者胃腸功能的恢復;早期的下床活動及鍛煉，減少了患者下肢靜脈血栓、肺部感染等的發生，加速了術后肢體功能的恢復。實施快速康復護理下的護理措施使得機體的生理和心理狀態達到最低的損傷，有助于機體器官功能的恢復，降低了患者的痛苦，很好的改善了患者的愈合，加速了術后的恢復，減輕了患者的經濟負擔，促進了臨床床位的周轉并且提高了患者和家屬的滿意度。快速康復護理下的圍手術期護理在骨科的應用還處于不斷發展完善的過程中，在骨科的研究主要集中在膝、髖關節置換中，在脛腓骨骨折的應用研究中較少。本研究對收治的骨科患者采用快速康復護理，分析探討該護理方法的療效和價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年5月～2019年5月期間在本院骨科治療的64例患者，經抽簽法分為觀察組以及對照組，每組32例。對照組男20例，女12例;觀察組男21例，女11例。組間常規臨床資料相似，無顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法

對照組常規護理，安慰患者情緒，依照醫囑服用藥物。

觀察組進行快速康復護理進行干預：

入院宣教：在傳統宣教基礎上增加快速康復護理外科理念的知識及疼痛宣教，在病房每周進行2次的集中宣教，需要患者和家屬的參與。包括入院的內容，以及有關快速康復護理手術概念的相關知識，解釋具體的實施過程及其安全性和優勢，使患者及其家庭成員了解快速康復護理手術，解釋疼痛知識和疼痛評分，并指導患者積極進行術前主動咳痰，吹氣球鍛煉、術前戒煙戒酒、講解脛腓骨相關知識，介紹早期活動鍛煉的重要性及正確指導術后如何早期下床活動。

營養護理：從術前禁食禁飲時間、術后進食時間、及營養支持三個方面;手術前的禁食時間增加到6小時，手術前的禁食時間增加到2小時;病人有意識地麻醉后，術后的生命體征，四肢感覺運動（研究者觸摸患者的趾頭，問這是第幾個），評估患者有無惡心嘔吐、若患者意識清楚，生命體征正常，四肢運動功能正常，無惡心嘔吐，患者有進食的意愿，可用黃瓜片敷嘴唇，30分鐘后，如果沒有不適感，可在手術后6個小時內喝50-100ml水，并進行流質飲食。

疼痛護理：在快速康復護理外科理念概念，術前疼痛知識教育，術前疼痛知識教育的指導下，解釋止痛藥的作用和副作用。前一天給予患者止痛藥美索巴莫，術后可以運用多種鎮痛的模式。基于傳統的鎮痛泵護理，聽音樂和分散注意力相結合。

運動護理：手術1至3天后，以被動運動為主，輔以主動運動。 4至7天后，腫脹逐漸消失，疼痛逐漸減弱。在這一點上，主動運動是主要的。鍛煉必須遵循從弱到強，越來越少逐漸發展的原則。對于猶豫不決的運動或疼痛后不配合運動的患者，護士會耐心地解釋早期功能鍛煉的重要性并提供正確的建議。從麻醉中恢復后，患者將患肢抬高15至20度，保持舒適的姿勢，并要求家屬按摩患者的腹部和腳趾。要求他們進行屈伸和腳趾伸展踝泵運動，每個動作保持5-10秒，放松5秒。手術后的第一天，指導健康的四肢運動，踝關節后部的伸展和彎曲運動;手術后的第二天，進行股四頭肌的收縮和舒張運動，然后進行臀大肌及腘肌等肌肉的長收縮運動;在手術后的第3天，指導并鼓勵患者進行鍛煉，以使小腿肌肉收縮和放松，每次6分鐘，每天3-4次。同時，加強下背部肌肉的鍛煉;術后第4天，對患肢關節進行功能鍛煉，對右腿進行舉重鍛煉，并注意上肢活動，變化姿勢，深呼吸等。運動后第5天，膝蓋和臀部屈伸膝蓋關節彎曲30度并保持放松，每次重復20次，每天3次。術后第6天進行髖關節運動，抬起下肢，并使髖關節上下，內外移動。在躺臥狀態下，每次用腳底部推動床欄2分鐘，然后逐漸延長時間以適應訓練床的時間。

1.3統計學方法

數據使用SPSS15. 0處理，計數資料、計量資料用發生率（%）、平均數標準差（）表示，x2，t檢驗，當P<0.05時，說明組間差異其有統計學意義。

2結果

2.1組間疼痛評分以及住院時間比較

2.2對比并發癥情況

2.3比較兩組患者的滿意度

3討論

近幾年來快速康復護理在國內骨科圍手術期護理中已經廣泛應用且取得了令人鼓舞的效果。真啟云等人在關節鏡下肩袖修補術中，在術前對患者進行適應性鍛煉及詳細健康宣教，術中進行保溫及術后的多模式止痛、早期的系統性康復功能鍛煉，結果表明快速康復護理下的護理措施使患者關節功能得到明顯改善，降低了疼痛程度，住院日明顯縮短。Stowers等在一項對206例擇期首次接受全髖關節置換和膝關節置換的患者中，將患者分為常規組和快速康復組，結果觀察到術后24h內快速康復組患者的早期鍛煉依從性高于常規組，快速康復組的住院時間低于常規組。在骨科方面的研究也在逐漸增多，但主要集中在關節置換方面，因此本研究在借鑒其他領域方面結合脛腓骨骨折的特點對患者進行干預。探討快速康復護理在脛腓骨骨折護理中應用的安全性、可行性及優越性。

傳統觀念的午夜后禁食飲是為了降低麻醉誘導的誤吸風險，對于全麻的手術患者術前要求嚴格禁食水，以保證胃的充分排空。然而有趣的是它并沒有充足的科學支持，是受傳統和麻醉教科書的影響，一直沿用至今。Mendelson 綜合征的提出為后期臨床的禁食禁飲奠定了基礎，直至今日仍在沿用傳統的禁食飲標準。然而在 1980 年，長時間的禁食飲遭到了質疑，因為固體和液體在不同的時間通過不同的機制來排空，液體通過壓力差在 2 h 內被排空，而固體排空需要6 h。在 1986 年 Maltby 和同事研究得出了術前 2～3 h 給予患者 150 ml 水可改善胃排空，并且是安全的。

骨折患者術后早期的活動和功能鍛煉與愈后有著密切的關系，大多數骨折患者由于疼痛或者擔心早期下床活動會減緩傷口的愈合不利于術后恢復，而拒絕早期鍛煉。但是術后長期臥床只會導致骨科患者肌肉萎縮、肺部感染等并發癥。因此制定詳細的鍛煉量化表很有必要。在預防下肢靜脈血栓的研究中，為患者制定了具體的早期的功能鍛煉量化表，在護士和家屬的督促與幫助下，盡早的開始活動，達到每日的鍛煉要求，最后結果表明客觀標準化的量化表能夠保證患者鍛煉的標準性和連續性，充分調動患者的主觀能動性和積極性，有效的減少了骨折患者并發癥的病發幾率。

有研究表明術后早期飲食易被腸道吸收，可促進腸蠕動恢復，保護腸黏膜屏障功能，增強免疫反應。然而傳統觀念的進食標準是肛門排氣后方可進食進飲，由于術前長時間的禁食再加上手術期間的能量消耗，使患者術后機體處于一個虛弱的狀態。快速康復外科理念建議患者麻醉清醒后就可以飲用少量清水，2h 后根據患者的耐受性逐漸增加，4h后就應鼓勵其經口進食，在流質飲食耐受的情況下逐漸轉為半流質到正常飲食。術后早期的經口進食可以緩解術前禁食飲導致的口渴、饑餓，還能有效緩解乏力、煩躁等不適感，為患者術后提供一定的能量和蛋白質、減輕術后分解代謝，加速患者的術后康復。本次研究結果發現，觀察組護理滿意度比對照組顯著更高，而住院時間、疼痛評分兩個方面均低于對照組（P<0.05）。因此，對骨科患者應用快速康復護理能夠有效降低并發癥發生的幾率，提高預后效果，促進患者病情恢復。

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