老年股骨頸骨折患者術后鎮痛方式研究進展

高輝,呂寶勝

(河北醫科大學附屬燕達醫院麻醉與圍術期醫學科，河北 三河 065201)

老年人群骨質脆性隨年齡增大而增加,當發生外力沖擊、跌倒等意外事件時,容易造成骨折,其中股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)是發生率較高的一種骨折類型[1]。對于老年FNF患者,手術是一種可靠的治療方式,如FNF內固定術、全髖關節置換手術(total hip replacement,THR)均對骨折恢復有重要作用[2]。隨著臨床醫學的發展,除功能恢復外,骨折手術后的康復速度、舒適度等也逐漸引起人們關注。由于骨折本身、手術創傷、麻醉效果消退等,FNF術后多存在較為嚴重的疼痛,尤其是老年FNF患者[3]。老年人對疼痛耐受度較低,術后疼痛敏感性高,常因嚴重疼痛而影響術后康復,不利于手術預后；術后疼痛不僅影響患者的身心健康,延遲骨折愈合,還增加了靜脈血栓、認知功能障礙等并發癥的發生風險[4]。同時,術后疼痛也是一種對心理狀態、睡眠狀態有影響的應激源,可能會造成內分泌失調、免疫功能下降等,這些情況又會導致患者對疼痛的敏感性增加,進一步加重疼痛,進而形成惡性循環[5]。因此,對老年FNF患者術后實施合理鎮痛是有必要的。近年來,FNF術后鎮痛方式不斷增多,相關研究也逐漸增多,鎮痛方法主要有藥物鎮痛方式和非藥物鎮痛方式。現就老年FNF患者術后各鎮痛方法及其效果予以綜述。

1 藥物鎮痛

手術是目前治療老年FNF的有效方式,但術后疼痛尚未得到根本解決,同時疼痛也嚴重影響老年FNF患者的術后恢復。對老年FNF患者實施合理的術后鎮痛,對保證和促進患者恢復具有重要意義。術后鎮痛不僅可以減輕患者痛苦,還能降低并發癥發生率,促進功能恢復,縮短首次物理治療時間和住院時間[6]。目前FNF術后鎮痛方式主要有患者靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)、患者硬膜外自控鎮痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)、患者皮下自控鎮痛(patient controlled subeutaneous analgesia,PCSA)、連續硬膜外阻滯(continuous epidural analgesia,CEA)、周圍神經阻滯(peripheral nerve block,PNB)以及局部浸潤麻醉(local infiltration anesthesia,LIA)等,以上藥物鎮痛方式因給藥途徑不同,因而不良反應以及可能引起的并發癥也有一定差異,未來仍需進一步研究和探討。

1.1PCIA PCIA是一種早期患者自控鎮痛模式,目前應用較為廣泛。PCIA通過靜脈給藥,可保證血漿中鎮痛藥物的濃度,同時患者可根據自身鎮痛需求調整給藥間隔時間、藥物劑量等[7]。相較于傳統注射方式,PCIA一方面便于調控給藥劑量,解決個體差異所導致的藥動學、藥效學問題；另一方面,PCIA能控制血藥峰濃度過高,避免過度鎮靜,減少呼吸抑制的發生[8]。高業剛等[9]對采用空心釘內固定術治療的FNF患者實施術后PCIA,結果顯示,患者術后疼痛減輕,提示PCIA能在FNF術后有效鎮痛。研究發現,PCIA在老年髖部骨折術后也具有鎮痛作用,此外PCIA所用藥物導致的不良反應也有差異[10]。PCIA在FNF術后的鎮痛效果確切,但如何減少藥物所導致的惡心嘔吐、靜脈通路堵塞、靜脈炎、血氧飽和度降低等不良反應還需要進一步研究。

1.2PCEA PCEA是一種新型患者自控鎮痛技術,藥物主要通過硬膜外導管泵注,其能減少阿片類藥物的用量,從而降低不良反應的發生率[11]。相較于全身麻醉，硬膜外鎮痛能獲得理想的鎮痛效果[12]。相較于PCIA通過血液循環發揮鎮痛作用,PCEA對炎癥因子平衡的影響較小,利于減輕炎癥反應,促進患者術后恢復[13]。研究發現,采用PCEA鎮痛的老年THR患者術后各時點的活動狀態、疼痛程度均低于采用PCIA治療的患者,認知功能也高于采用PCIA治療者,同時不良反應發生率更低[14]。上述研究提示,相較于PCIA,PCEA的鎮痛效果和安全性更高。但魯義等[15]的研究顯示,PCEA組老年髖關節置換術患者術后12 h的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分低于PCIA組,舒適度評分高于PCIA組,但低血壓、下肢乏力發生率高于PCIA組,導管留置時間長于PCIA組。該研究提示雖然PCEA的鎮痛效果優于PCIA,且患者的舒適度也較高,但更易引起低血壓、下肢乏力等不良反應,在一定程度上還會延長導管留置時間。因此，老年FNF患者術后PCEA的應用仍需要改進。

1.3PCSA PCSA是另一種患者自控鎮痛技術,其是將套管針埋置并固定于上臂三角肌皮下,采用經皮下持續輸注藥物的方式達到鎮痛的目的[16]。PCSA鎮痛效果確切,與PCIA、PCEA的鎮痛效果相當[17]。老年THR患者術后實施PCSA發現,PCSA具有確切的鎮痛效果[18],且PCSA相對緩和,以皮下吸收的方式發揮作用,可減少嘔吐、惡心等不良反應的發生,安全性較好[19]。楊海林等[20]的研究比較了PCSA、PCIA在全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)后的鎮痛效果和安全性發現,雖然PCSA的鎮靜程度、鎮靜效果不及PCIA,但惡心、嘔吐的發生率較低；PCSA組患者術后24 h用藥總量較PCIA組患者多,這可能與PCSA鎮痛起效緩慢有關。后續應改善PCSA藥物起效慢、用量多的問題，以期更好地用于臨床。

1.4CEA CEA是一種通過在硬膜外腔注入藥物而發揮鎮痛作用的方式,同時也是一種安全有效的術后鎮痛方法[21]。CEA可阻滯脊神經根,導致脊神經根支配區域麻痹,從而發揮鎮痛作用[22]。研究表明,下肢骨科手術患者術后應用CEA有確切的鎮痛效果,且安全性較高[23]。CEA應用于骨科手術后也具有較理想的鎮痛效果,較少的用藥量即可維持長時間的鎮痛,且對全身的影響小[24]。除鎮痛作用外,CEA還可改善外科手術患者的免疫功能，減少并發癥的發生[25]。但需要注意的是,CEA的實施可能會導致血管擴張,從而使血壓降低；也可刺激交感神經而誘導兒茶酚胺分泌,導致患者惡心、嘔吐[26]。不僅如此，因藥物使用而導致的血壓降低也會減少機體胃腸供血,進而影響患者術后的胃腸蠕動,從而造成排氣時間延長,甚至便秘,影響術后恢復。針對CEA實施時可能帶來的不良反應未來還需進一步研究,以減少不良反應的發生。

1.5PNB PNB能持續減少術后疼痛介質的釋放,且作用效果強、作用時間長,鎮痛效果好[27]。PNB所需阿片類藥物劑量較少,對呼吸、循環以及意識等的影響也相對較小[28]。研究證實,相較于全身麻醉,PNB能有效減少老年FNF手術患者疼痛介質和炎癥介質的釋放,鎮痛、抗炎效果更好[29]。近年來隨著鎮痛藥物藥理學、疼痛機制等研究的深入,逐漸出現了超聲引導定位、神經刺激器等輔助神經定位工具,提升了PNB的有效性和安全性；且超聲引導下PNB還能阻滯交感神經,增加下肢靜脈血流量,預防術后下肢靜脈血栓形成[30]。左東和周民[31]的研究顯示,相較于傳統的神經刺激儀引導下腰叢聯合骶旁坐骨神經阻滯麻醉,采用超聲引導腰叢聯合骶旁坐骨神經阻滯麻醉的鎮痛、鎮靜效果更好,血流動力學更穩定。提示PNB術后鎮痛效果更好,且利于穩定血流動力學。使用一定的輔助技術能在一定程度上提升鎮痛效果，使患者獲益，在日后應增加相關方面的研究。

1.6LIA LIA是一種常見的鎮痛方式,主要通過皮下注射長效局部麻醉藥獲得鎮痛效果,也支持將導管埋置于切口皮下行局部麻醉藥持續泵注,適用于各種小型或中型手術[32]。LIA在髖部、膝部手術術后均有較好的鎮痛效果。萬晶等[33]的研究系統評價了TKA患者術后采用LIA鎮痛的效果,結果顯示,LIA相較FNB更利于減輕患者術后疼痛。但王紹廷[34]的研究顯示,采用股神經阻滯鎮痛的TKA患者術后12 h的VAS評分低于行LIA鎮痛的患者,且下床時間、住院時間也更短,提示LIA術后鎮痛效果不及股神經阻滯。因此，關于LIA用于老年FNF術后鎮痛的效果是否優于股神經阻滯仍需進一步研究。LIA也存在局限性,應用LIA行術后鎮痛可能存在鎮痛時間較短的問題,當藥效消失后還需要為患者追加鹽酸哌替啶、嗎啡等藥物,可能會增加不良反應。為彌補鎮痛時間短的問題,可考慮在LIA的基礎上聯合其他鎮痛方法。王春愛等[35]的研究結果表明,羅哌卡因組(羅哌卡因LIA+PCIA)TKA患者術后不同時間點的VAS評分均低于對照組(僅實施PCIA),而膝關節主動活動度評分高于對照組。以上研究提示,可聯合其他鎮痛方式解決LIA鎮痛效果持續時間短的問題。

1.7多模式鎮痛 疼痛源于大腦知覺傷害的過程,而傷害性的感受和認知涉及脊髓、外周局部傳導、大腦皮質等多個感知途徑[36]。多模式鎮痛是指將作用機制不同的方法或藥物聯合起來,通過影響多種傷害性感知路徑發揮鎮痛作用[37]。有研究顯示，多模式鎮痛TKA患者疼痛程度較常規鎮痛輕,說明多模式鎮痛效果更好[38]。王敬等[39]的研究也探討了多模式鎮痛用于TKA患者術后鎮痛的效果,結果發現,多模式鎮痛組患者術后VAS評分較股神經阻滯組和PCIA組更低,且膝關節活動度評分更高,說明多模式鎮痛不僅具有更理想的術后鎮痛效果,還利于患者術后功能恢復。多模式鎮痛不僅能多途徑鎮痛,提升鎮痛效果,且相較單一鎮痛還能減少不良反應的發生,多模式鎮痛或可成為術后鎮痛的主要發展方向[40]。目前,老年FNF患者術后多模式鎮痛的具體方案尚不明確,還需要未來繼續探索。

2 非藥物鎮痛方式

非藥物鎮痛方式包括按摩、針刺、撫觸等,其均能在一定程度上緩解術后疼痛。按摩、撫觸等非藥物鎮痛方式在發揮鎮痛作用的同時,還能改善患者的心理狀態,進一步提升鎮痛效果[41]。另外,精神撫慰、情感支持對外科手術術后鎮痛也具有重要作用,心理干預手段可通過移情作用達到鎮痛效果,與簡單地使用止痛藥物相比,聯合心理干預能更好地發揮鎮痛效果[42]。目前在老年FNF患者的術后鎮痛中,非藥物鎮痛的應用仍較少,相關研究也不多,未來應增加此方面的研究,以期發現其他更利于老年FNF術后鎮痛的非藥物鎮痛方式。

2.1按摩 按摩可通過減輕肌肉痙攣,促進并改善局部血液循環,從而緩解肌肉的腫脹和疼痛,達到鎮痛的目的[43]。按摩采用按、揉、搓等手法疏通經絡,活血止痛,松解粘連,解除關節囊攣縮,促進局部組織的新陳代謝,使局部滲出和腫脹得到吸收和消除,從而加速萎縮肌肉及關節功能的恢復,緩解疼痛[44]。按摩能夠調和局部氣血,使氣血運行通暢,疼痛減輕,且與傳統鎮痛方法相比,按摩避免了鎮痛藥物的不良反應(藥物依賴、肝腎等重要臟器的損害等),減輕了患者肌內注射的痛苦[45]。劉峻宏等[46]研究表明,推拿按摩能明顯降低關節脫位患者的腫脹及疼痛程度,利于患者的術后恢復。穴位按摩能激發體內痛覺調制系統,抑制疼痛的感受和情緒反應。王歡等[47]在研究中對四肢骨折患者術后實施按摩,結果發現按摩可有效減輕患者的疼痛程度,達到術后有效鎮痛的目的。

2.2針刺 除按摩外,針刺也具有改善血液循環的作用,能減輕骨折手術患者術后疼痛程度。研究表明,針灸對骨折患者疼痛的減輕具有促進作用,對患者功能的恢復也具有積極意義[48]。針灸因針緩和而透達力強的熱力和艾的行氣活血、祛濕逐寒的功效,起到溫通經絡、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結、平衡陰陽、加速細胞修復及抗炎的作用,促進關節組織血液循環,利于水腫吸收,緩解疼痛[49]。覃偉和李仕杰[50]研究顯示,脛骨中下段骨折患者術后應用基礎治療聯合針刺療法的VAS低于單純采用基礎治療的患者,且骨折愈合時間也縮短。可見,針刺治療不僅可減輕術后疼痛,還能促進骨折愈合。針灸可刺激骨折周圍穴位,活血化瘀,松解粘連,并潤滑關節,改善局部組織的血液循環,提高代謝能力,促進藥物滲透,緩解疼痛,改善關節活動度[51]。

2.3撫觸 治療性撫觸也是一種非藥物鎮痛方式,其是從人的生理、心理方面發揮鎮痛作用,主要通過降低患者肌肉緊張度,放松痙攣的肌肉,改善微循環,促進炎癥介質吸收與代謝,從而達到緩解疼痛的目的；不僅如此,撫觸還能促進大腦中強啡肽、腦啡肽的分泌,有助于緩解疼痛[52]。研究顯示,手部撫觸對甲狀腺手術患者的術后疼痛具有緩解作用[53]。對于術后疼痛的老年FNF患者而言,心理支持具有與生理支持同樣重要的作用,而緊張、焦慮等情緒會影響患者的心理狀態,加重疼痛程度[54]。

3 小 結

術后鎮痛是老年FNF患者術后恢復的關鍵部分,包括藥物鎮痛方式和非藥物鎮痛方式。藥物鎮痛方式中,PCIA、PCEA、PCSA等全身藥物鎮痛效果確切,但存在不良反應,仍需進一步改善。隨著PNB、LIA等的應用,改變了全身藥物鎮痛模式,主要為患者實施局部鎮痛,這種局部鎮痛模式在保證鎮痛效果的同時,減少了不良反應的發生,使鎮痛安全性得到提升。即便如此,藥物鎮痛仍有改善空間,可通過刺激器、超聲引導等技術提升術后鎮痛的有效性、安全性,也可通過結合其他鎮痛方式延長鎮痛效果。多模式鎮痛則是結合多種鎮痛方法,從多個途徑發揮鎮痛作用。除藥物鎮痛外,非藥物鎮痛近年也逐漸被應用,如按摩、撫觸可從心理角度改善患者疼痛感受。在未來或可將藥物鎮痛與非藥物鎮痛結合,提升老年FNF手術患者的術后鎮痛效果和安全性。