深層肌康復鍛煉聯合撳針對經皮椎間孔鏡下髓核摘除術后腰間盤突出癥患者腰痛及日常生活的影響

陳麗娟 茅志娟 陸芳芹 圣媛媛 夏小鵬

1.江蘇省南通市中醫院手術室，江蘇南通 226001；2.江蘇省南通市中醫院骨科，江蘇南通 226001

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）主要引起腰痛及坐骨神經痛[1]。治療方法有保守及手術治療[2-3]，與傳統開放手術比較，經皮椎間孔鏡髓核摘除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）具有安全、有效、經濟、微創等特點[4-5]。但臨床上有部分患者手術效果較差，影響手術效果的因素有多種，包括患者的選擇、適應證、手術入路、術前麻醉方法等[6-8]。手術并發癥的發生、術后合理的康復訓練都與手術后臨床效果有關[9-11]。LDH 患者行PTED后，恢復時間長，嚴重影響了患者的日常生活。因此對PTED 后康復鍛煉越來越受到關注[12-13]，同時圍手術期的針灸、推拿及中藥熏蒸也可以促進患者腰痛的恢復[14-15]，因此本研究探討深層肌康復鍛煉聯合撳針對PTED 后患者腰痛及日常生活的影響，以期為臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年4 月在江蘇省南通市中醫院（以下簡稱“我院”）確診為LDH 并行PTED的患者90 例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組45 例。對照組男38 例，女7 例；年齡45～78 歲，平均（56.12±5.81）歲；椎間盤突出的節段為L3～L410 例，L4～L522 例，L5～S113 例。觀察組男35 例，女10 例；年齡42～79 歲，平均（57.28±6.12）歲；椎間盤突出的節段為L3～L48 例，L4～L523 例，L5～S114 例。兩組在年齡、性別及椎間盤突出的節段比較，差異無統計意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，批件號：通中院[2017]字005。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合LDH 的診斷標準[16]；②神經根病、感覺異常和運動無力，有手術指征；③經過保守治療6 周無效；④配合本研究，簽訂知情同意書；⑤疼痛主要分布在腎俞、大腸俞和委中穴區域。排除標準：①明確節段性不穩（動態攝片前后移位＞3 mm 或終板角度變化＞15°）；②術前磁共振成像或計算機斷層掃描顯示馬尾綜合征伴嚴重中央管狹窄（＜10 mm）；③高度遷移的髓核超出相鄰椎弓根的邊緣、髂骨嵴高；④感染或惡性腫瘤引起的腰骶部疼痛及骨破壞突入椎管；⑤重要器官功能衰竭、精神障礙。

1.3 干預方法

所有患者均在全身麻醉下經后外側入路行PTED，行手術室護理，術前核對患者信息，手術體位的擺放、對手術前后的物品進行清點、注意手術中用藥等。

對照組在術后12 h 行深層肌康復鍛煉聯合常規針刺治療。具體內容包括：①貓駝式動作。患者跪在床上，雙手在背后支撐在床面上，雙手間距離和肩部同寬。放松頭部向下，背部盡量呈現弓形，呈現拋物線樣姿勢。維持這個姿勢10 s，然后緩慢抬頭，向前伸展脖子，并保持肚臍盡可能貼近床面，呈凹陷型，時間持續10 s，上述動作為1 輪。②獅身人面式。患者以俯臥姿勢開始，雙腿伸直并攏，雙手伸直與肩同寬位于身體兩側，然后彎曲肘部，兩臂平行筆直向前，手掌向下放在頭部床面兩側，吸氣，慢慢用上臂支撐力將頭部和胸部抬離床面，前臂平放在床面上支撐身體，腹部和下肢靠近床面，眼睛注視前上方，保持10 s，慢慢回到開始的姿勢并呼氣。以上動作為1 輪。③腹肌緊張式動作。患者取仰臥位，雙腿自然伸直，雙手伸直于身體兩側，然后抬頭向身體一側做軸向轉動運動。當肩胛骨的一側即將離開床時，患者靜止不動，感到腹肌持續緊張。5～10 s 后，患者恢復到開始狀態，另一側重復同樣的動作，完成兩側動作為1 輪。上述動作5 輪/次，上午、下午各1 次，持續1 個月。在護士指導和監督下完成上述康復運動。同時予以患者常規針刺治療，選取腎俞、大腸俞和委中穴，進針前先消毒，留針30 min/次，2 次/d，共2 d。

觀察組術后12 h 采用深層肌康復鍛煉聯用撳針治療，其中，深層肌康復鍛煉方法同對照組。在術后疼痛部位辨經取穴予撳針（規格為0.20 mm×0.90 mm）留針候氣，選擇腎俞、大腸俞和委中穴[17]。消毒局部皮膚，完成后每個穴位埋入一針，并按平膠布，疼痛不適的部位埋入后需要求患者活動相應部位，并于阿是穴再次補埋1～2 針，要求患者活動相應部位，補埋操作時注意避開血管處，對治療穴位加予撳針留針，留置時間2 d，下肢留針不超過10 針。留針中注意徹底消毒皮膚，避免損傷淺表血管，留針部位注意防水，留針后稍加按壓。

1.4 觀察指標

①比較兩組疼痛情況。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[18]評估術后疼痛情況，該評分取值范圍為0～10 分，分數越高疼痛程度越嚴重；②日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分[19]。該量表共包括主觀癥狀（0～9 分）、臨床體征（0～6 分）和日常功能（0～14 分）3 個維度，分值范圍0～29 分，得分與腰痛程度呈負相關。③比較兩組中醫癥狀評分。參考國家中醫藥管理局中醫癥狀診斷療效標準，將患者的中醫主癥及次癥進行分級，主癥包括眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎5 個條目,每個條目均包含4 個選項，得分依次為0、2、4、6 分，總分0～30 分，次癥包括心悸、失眠、口淡、食少4 個條目，每個條目均包含4 個選項，得分依次為0、1、2、3 分，總分0～12 分，最后將兩組積分相加，積分越大，癥狀越明顯[20]。④采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[21]評估腰痛對日常生活的影響。該評分分為疼痛強度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社交活動、旅行，每項分值范圍為0～5 分，得分越高功能障礙越明顯。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS、JOA 及中醫癥狀評分比較

治療后，兩組VAS、中醫癥狀評分均低于治療前，JOA 評分均高于治療前，且觀察組VAS、中醫癥狀評分低于對照組，JOA 評分高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、JOA 及中醫癥狀評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、JOA 及中醫癥狀評分比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法；JOA：日本骨科協會

2.2 兩組治療前后ODI 比較

治療后，兩組疼痛強度、生活自理能力、提物、行走、站立、睡眠、社交活動、旅行、總分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ODI 比較（分，±s）

表2 兩組治療前后ODI 比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。ODI：Oswestry 功能障礙指數

3 討論

PTED 作為治療LDH 使用最廣泛的微創手術，其術后的康復鍛煉也是影響患者預后的重要因素[22]。王道澤等[23]等研究發現，主動腰背肌鍛煉能顯著改善PTED 治療LDH 的效果。深層肌康復鍛煉主要強調對深層穩定肌肉的訓練，該訓練方式將動作輕柔又能激活腰椎深層穩定肌肉的動作運用到PTED 后的康復訓練中[24]。本研究聯合傳統中醫的撳針，因其針細短，可避免損傷血管及組織，同時可以對目標經絡予以刺激，疏通氣血。

深層肌康復鍛煉中的貓駝動作和獅身人面動作均采用肢體支撐方式，平衡性好，動作幅度小，鍛煉腰背部的深部穩定肌肉[25]。尤其適合中老年患者臥床練習，避免跌倒的護理安全隱患。兩組VAS、JOA 評分均較治療前明顯改善，患者ODI 中疼痛強度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社交活動、旅行、總分均低于對照組。腹肌張力訓練是根據人體軀干交互抑制原理設計的，利用翻身動作中的腹肌緊張抑制伸肌群的緊張，使PTED 手術路徑中因穿刺而引起腰背部肌肉痙攣的背部伸肌放松，避免術后繼發性腰痛的發生，這種康復訓練不會增加腰椎的活動范圍，屬于等長收縮運動，符合安全康復的理念。

本研究發現，觀察組VAS、JOA 評分、中醫癥狀評分及ODI 各項評分明顯改善，中醫認為腰腿痛是腎俞主穴經脈不通所致，因此取該穴位行針得氣，從而發揮通經舒筋活絡、氣到病除之功效[26-27]。本研究中采用分經取穴結合神經分配區域的解剖學特點，于腎俞、大腸俞和委中穴施針，腎俞、大腸俞連接膀胱經與腎精，腰府不充，臨床表現為腰膝酸軟、腰痛等疾病，委中為經脈之交匯，疏腰背氣血，補腎固本，通經活絡，撳針留針可以反復刺激經絡。疏通氣血，進而治療疾病[28]。

綜上所述，深層肌康復鍛煉聯合撳針能明顯減輕LDH 術后患者的腰部疼痛，提高其腰椎活動度及日常生活能力，可在臨床推廣應用。