項目教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)推拿教學(xué)中的應(yīng)用效果

王浩飏 王先濱 譚曾德 潘軍英 高利權(quán) 張明明

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院推拿科，黑龍江哈爾濱 150000

“項目教學(xué)法”由美國教育家William Heard Kilpatrick 在20 世紀初首次提出[1]，該教學(xué)法側(cè)重以學(xué)生為中心，將教學(xué)任務(wù)以明確的項目形式交給學(xué)生，由學(xué)生按照自身實際工作的完整程序進行信息收集、計劃、決策、實施、檢驗成果、評估總結(jié)等步驟[2]。常規(guī)教學(xué)中，知識多以被動灌輸為主，難以調(diào)動學(xué)生的主觀能動性[3]。而項目教學(xué)法則更側(cè)重于調(diào)動受教者學(xué)習(xí)積極性，提高受教者動手能力及分析、解決問題的能力[4]。

目前我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍處于發(fā)展階段，很多規(guī)則及制度都尚未形成完備的體系[5]。在推拿學(xué)科的規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，傳統(tǒng)的課堂灌輸式教學(xué)方法難以激發(fā)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和主動學(xué)習(xí)的意識[6]；難以直接觀察規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床實際表現(xiàn)、反饋[7]；也限制了其臨床工作中所需的語言表達能力、動手能力，及醫(yī)患溝通能力、團隊協(xié)作能力等方面的提升[8-11]。為培養(yǎng)全面發(fā)展中醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)人才，本研究在推拿學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用項目教學(xué)法教學(xué)，觀察項目教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)推拿教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020 年5 月至12 月進入黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）推拿科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師作為科研對象，共130 名，將其按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組各65 人。實驗組男26 名，女39 名；年齡24～27 歲，平均（25.59±1.51）歲；本科生14 名，研究生51 名。對照組男24 名，女41 名；年齡24～28 歲，平均（26.14±1.21）歲；本科生16 名，研究生49 名。兩組年齡、性別和學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組主要學(xué)習(xí)內(nèi)容為推拿科優(yōu)勢病種的相關(guān)常規(guī)診療工作，包括對于患者的病史采集、病因病機分析、診斷及鑒別診斷、診療思路、常規(guī)治療方法等具體項目的掌握。對照組開展常規(guī)臨床帶教教學(xué)，實驗組開展項目教學(xué)法教學(xué)。

1.2.1 常規(guī)臨床帶教教學(xué) 以帶教老師為主體，以課堂和查房講授知識為主要教學(xué)方式，全程灌輸式教學(xué)：講授疾病發(fā)病機制及診療過程，以科室病例為例，分析其發(fā)病過程、診療方案、推拿手法應(yīng)用、針灸選穴配伍等。

1.2.2 項目教學(xué)法教學(xué) ①結(jié)合臨床，設(shè)計項目。按照我院推拿科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)任務(wù)的要求，選取我院推拿科優(yōu)勢病種，開展項目設(shè)計。在保證規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師掌握相應(yīng)病種理論知識的前提下，讓規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師能夠經(jīng)歷臨床病例的診療過程。帶教教師在本階段需完成項目設(shè)計的準備工作，如設(shè)計病例，完善相關(guān)信息和資料，制訂項目教學(xué)過程中可能遇到的問題的解決方案等。

②提供病例，分配任務(wù)。將對照組中所講解病歷的基本病史和入院相關(guān)檢查結(jié)果等資料于總結(jié)討論前兩周發(fā)放給學(xué)員，向規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師明確項目研究的目標和任務(wù)。同時，提出具體問題作為研究的引導(dǎo)，如病例素材中病史采集，臨床查體方法，推拿手法使用等，讓規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師通過解決具體問題來完成對項目的研究。

③建立團隊，擬定方案。在規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師入科后成立研究小組，各小組制訂研究方案并由帶教教師指導(dǎo)把關(guān)。研究小組人員采用專業(yè)結(jié)合、適當(dāng)調(diào)整的建組原則，既按各個規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師所在學(xué)科平均分配，盡可能保證各小組學(xué)科多樣化，使其優(yōu)勢互補。在帶教教師指導(dǎo)下，各組醫(yī)師明確分工，各負其責(zé)，保證小組所有醫(yī)師都能積極參與，有所收獲。

④實施方案，形成結(jié)論。各組按已確定的具體病例實施研究方案，并在推拿科室臨床規(guī)范化培訓(xùn)過程中完成項目研究并得出自己的結(jié)論。在此期間，各小組完成各自病例，成員分工合作，帶教教師僅進行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和參與。帶教教師的工作應(yīng)側(cè)重組織和引導(dǎo)，側(cè)重研究方法的指導(dǎo)，既以基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)技能為中心，進行臨床思維的滲透與臨床操作示范，而不是對項目結(jié)果進行直接的評論。按照教學(xué)大綱的具體要求，教師將病例涉及的學(xué)習(xí)重點拆分為若干項目：如按照臨床查體操作、診斷及鑒別診斷、中醫(yī)辨證分型、治療方法等進行項目劃分。

⑤互相評價，總結(jié)反思。規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師通過查閱文獻、技能實踐、組內(nèi)討論完成項目的實施和評價，小組匯總各自項目成果，并通過組間交流研討經(jīng)驗、完善結(jié)論、互相評價，最后由帶教教師進行細致的分析、答疑解惑及總結(jié)。

1.3 評價指標

規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科考試成績，滿分100 分，包括理論考試70 分與技能操作考試30 分；參考臨床技能評測模型（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）測評各組臨床綜合表現(xiàn)得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考試成績比較

實驗組總成績高于對照組（P ＜0.01），且實驗組理論考試成績與技能操作成績均高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組出科考試成績比較（分，）

2.2 兩組Mini-CEX 評分比較

兩組問診技巧、交流表達能力、綜合組織能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。實驗組體檢技巧、專業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、總體臨床能力評分均高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組Mini-CEX 評分結(jié)果（分，）

表2 兩組Mini-CEX 評分結(jié)果（分，）

注 Mini-CEX：臨床技能評測模型

3 討論

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是中醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，其核心是培養(yǎng)具有扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、臨床技能，能獨立承擔(dān)常見病、多發(fā)病及某些疑難危重病證的診療工作的醫(yī)學(xué)人才[16]。為此，需要教學(xué)醫(yī)院對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進行規(guī)范、系統(tǒng)的臨床實踐學(xué)習(xí)，以滿足臨床工作需要。而探索高效的臨床教學(xué)方法就成了亟須研究解決的課題[17-19]。項目教學(xué)法是一種可以讓學(xué)生在老師的引導(dǎo)下通過完成一個完整的“項目”工作進行一系列教學(xué)活動的教學(xué)方法，以該學(xué)科的中心概念和原則為根本，學(xué)生在完成項目的過程中，進行知識的建構(gòu)[18]。現(xiàn)階段，該方法已被很多醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用到教學(xué)實踐中[20-26]。

本研究依托我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，意在通過應(yīng)用項目教學(xué)法的臨床帶教方式，提高推拿學(xué)科臨床教學(xué)質(zhì)量。本研究以推拿科優(yōu)勢病種為考核中心，評價實驗組和對照組出科考試成績和Mini-CEX評分結(jié)果。兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科考試成績比較，實驗組總成績、理論考試成績與技能操作成績均明顯高于對照組。證明了項目教學(xué)法能夠使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師更好地掌握推拿學(xué)知識。并且，通過本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在完成項目過程中，擺脫了對教師傳授知識依賴，不再等著學(xué)、看著學(xué)，變成了主動而有目的性的自主學(xué)習(xí)。在臨床學(xué)習(xí)過程中積極思考，主動探索，提高了規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性和自主學(xué)習(xí)能力。

值得注意的是，實驗組技能操作考試成績雖明顯高于對照組，但考試內(nèi)容中推拿手法部分兩組分數(shù)比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。其原因可能有以下幾點：①規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的推拿手法實踐學(xué)習(xí)在大學(xué)本科第五年之前完成，直至進入推拿科室輪轉(zhuǎn)期間，大多數(shù)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師并未再涉及推拿手法操作，導(dǎo)致其推拿手法仍處于理論階段；②規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床科室輪轉(zhuǎn)時間短，1 個月時間內(nèi)熟練掌握推拿手法并達到臨床需求難度較大；③推拿手法實踐考試內(nèi)容過于基礎(chǔ)，考試分值小，無法體現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師之間的成績差距。

兩組Mini-CEX 評分結(jié)果中，實驗組體檢技巧、專業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、總體臨床能力4 個方面的評分均高于對照組（P ＜0.05）。由于實驗組采用項目教學(xué)法臨床帶教模式，每個規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在協(xié)作、分享與提問中產(chǎn)生思維碰撞，對完成項目過程中各個組員的參與程度、合作意識、體驗感受等方面進行歸納、總結(jié)和反思，以獲得更深一步的理性認識，完善認知結(jié)構(gòu)，改變傳統(tǒng)教學(xué)方式易忽視規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床思維能力和臨床動手能力培養(yǎng)的問題[27]。并且，在互相評價的過程中，對每個成員有著促進、激勵等作用[28]。在此過程中，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師可以將過去學(xué)習(xí)的各學(xué)科知識綜合運用，以完善夯實基礎(chǔ)知識，通過分析、討論與觀點表達，不僅拓展了問題的深度，更好地激發(fā)其發(fā)散性思維和批判性思維的能力，而且利于規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床判斷能力和動手能力的提高。在問診技巧、交流表達能力、綜合組織能力3 個方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），分析其原因可能是規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師與患者的接觸依然有限，并且把主要精力放在在項目完成上，缺少在問診技巧、交流表達能力、綜合組織能力進行深度鍛煉，反映出本研究項目教學(xué)設(shè)計需要完善之處。

綜上所述，項目學(xué)法的應(yīng)用能夠擺脫傳統(tǒng)推拿學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)帶教中，周期短且規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師應(yīng)付走形式的尷尬問題，改變了非推拿專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師中存在著“不感興趣”“學(xué)完無用”等消極想法，合理規(guī)范教學(xué)雙方的行動目標，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。應(yīng)用項目教學(xué)法于推拿科臨床帶教中，能夠有效提升教學(xué)質(zhì)量，切合當(dāng)前中醫(yī)臨床醫(yī)師人才培養(yǎng)需求[29]，提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床綜合能力，更好地完成推拿科臨床帶教工作。