情景模擬教學(xué)在麻醉科住院醫(yī)師院感知識(shí)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果

張羽冠 李 旭 許 力

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

麻醉科手術(shù)室作為醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，其院感 防控需要重點(diǎn)關(guān)注。然而，麻醉醫(yī)生作為手術(shù)室麻醉科的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的知識(shí)掌握和意識(shí)都較為薄弱。首要原因是在臨床醫(yī)學(xué)或者麻醉學(xué)專科教育中，多數(shù)高校都未開(kāi)設(shè)專門的醫(yī)院感染學(xué)課程，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控知識(shí)的了解和掌握比較薄弱[1]。其次醫(yī)院感染控制的內(nèi)容是一門多學(xué)科交叉的內(nèi)容。因此，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制及預(yù)防相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能提高感染控制意識(shí)。對(duì)于培訓(xùn)方式的選擇，研究顯示采用多種教學(xué)手段，讓受訓(xùn)人員主動(dòng)參與培訓(xùn)中，考核與培訓(xùn)相結(jié)合可有效地評(píng)估培訓(xùn)效果[2]。

情景模擬教學(xué)是利用各種技術(shù)或設(shè)備模擬臨床常見(jiàn)病例情景，以被培訓(xùn)者為中心、以實(shí)踐為手段的教學(xué)新模式[3]。與傳統(tǒng)教學(xué)方式比較，情景模擬教學(xué)充分發(fā)揮被培訓(xùn)者的積極性，引導(dǎo)被培訓(xùn)者將所學(xué)的知識(shí)與實(shí)際相結(jié)合，鞏固并掌握手術(shù)室內(nèi)感染控制的知識(shí)應(yīng)用及提高感控意識(shí)。本研究探索情景模擬教學(xué)在麻醉科住院醫(yī)師院感知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)象納入2021 年1 月至3 月北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科3 年內(nèi)的住院醫(yī)師96 人，對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)教學(xué)組和情景模擬教學(xué)組，每組48 人，分別采用傳統(tǒng)教學(xué)方式和情景模擬教學(xué)方式。兩組性別、年齡及人員構(gòu)成成分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組培訓(xùn)學(xué)員的人員構(gòu)成比較

1.2 教學(xué)實(shí)施

傳統(tǒng)教學(xué)方法根據(jù)院感培訓(xùn)的相關(guān)要求，采用幻燈講座，觀看視頻學(xué)習(xí)手衛(wèi)生、穿脫口罩及隔離衣，分級(jí)防護(hù)，抗生素的使用，清潔、滅菌、消毒，安全注射及職業(yè)防護(hù)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，手術(shù)分級(jí)，傳染病患者的手術(shù)等內(nèi)容。培訓(xùn)周期為2 個(gè)月，共計(jì)10 次，每次10～15 min。

情景模擬教學(xué)法教學(xué)者每周進(jìn)行1 次以工作場(chǎng)景為題干的模擬培訓(xùn)，將院感知識(shí)融合到場(chǎng)景中的情景模擬教學(xué)交班。教學(xué)交班為一對(duì)多模式，同一教學(xué)者從2021 年1 月19 日至2021 年3 月30 日，培訓(xùn)周期和教學(xué)內(nèi)容同傳統(tǒng)教學(xué)組。

以分級(jí)防護(hù)為例，分別闡述兩組教學(xué)方法的實(shí)施過(guò)程。傳統(tǒng)教學(xué)方法為幻燈教學(xué)，參考衛(wèi)生健康委員會(huì)及醫(yī)院管理感染辦公室文件規(guī)定一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)防護(hù)內(nèi)容及使用場(chǎng)所進(jìn)行教學(xué)。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)防護(hù)要求[4]，防護(hù)級(jí)別分為四類：一般防護(hù)，一級(jí)防護(hù)，二級(jí)防護(hù)，三級(jí)防護(hù)。一般防護(hù)適用范圍為普通門（急）診，普通病房醫(yī)務(wù)人員。一級(jí)防護(hù)適用范圍為發(fā)熱門診與感染疾病科醫(yī)務(wù)人員。二級(jí)防護(hù)適用范圍為進(jìn)入疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者安置地或?yàn)榛颊咛峁┮话阍\療操作。三級(jí)防護(hù)適用范圍為為疑似或確診患者進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)。不同防護(hù)級(jí)別對(duì)外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、乳膠手套、工作服、隔離衣、防護(hù)服、工作帽和鞋套的選擇與搭配各不相同。住院醫(yī)師主要通過(guò)閱讀表格進(jìn)行理解和記憶。

同樣對(duì)于分級(jí)防護(hù)的知識(shí)點(diǎn)，情景模擬教學(xué)則設(shè)定了場(chǎng)景，第一個(gè)情景為醫(yī)生接到醫(yī)務(wù)處電話，下午3 點(diǎn)急診搶救室多科會(huì)診。28 歲女性患者，腹痛4 h，體溫37.4℃，新型冠狀病毒肺炎核酸已留標(biāo)本未出結(jié)果，近期否認(rèn)新型冠狀病毒肺炎中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)停留及密切接觸史。現(xiàn)需前往急診搶救室進(jìn)行多科會(huì)診的麻醉醫(yī)生要做什么級(jí)別的防護(hù)。第二個(gè)情景為同一個(gè)患者，下午4 點(diǎn)出現(xiàn)休克前期癥狀，但核酸仍未出結(jié)果，無(wú)法提示是否為陰性，體溫37.8℃。若該患者行急診手術(shù)，麻醉醫(yī)生要做什么級(jí)別的防護(hù)。在兩種情景下讓住院醫(yī)師對(duì)個(gè)人防護(hù)用品進(jìn)行選擇。選擇后，再次通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)要求的文件學(xué)習(xí)進(jìn)行回顧，加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的更加生動(dòng)形象的認(rèn)識(shí)。

1.3 研究方法

本研究采用培訓(xùn)前后組間及組內(nèi)對(duì)照。培訓(xùn)前后分別對(duì)兩組住院醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷考試，采用問(wèn)卷星（個(gè)人版）在線發(fā)放問(wèn)卷（網(wǎng)址：https：//www.wjx.cn），用填寫考試問(wèn)卷的方法進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷填寫過(guò)程中有問(wèn)卷發(fā)放者的監(jiān)考，以確保答案的可靠性。問(wèn)卷考核內(nèi)容共有20 道題，10 道單選題，10 道多選題。主要考試內(nèi)容同教學(xué)內(nèi)容。所有研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。主要結(jié)局指標(biāo)為培訓(xùn)后兩組考核成績(jī)比較。次要結(jié)局指標(biāo)為兩組培訓(xùn)前后的組內(nèi)成績(jī)比較，及培訓(xùn)后兩組人員在不同考點(diǎn)的成績(jī)正確率比較。

問(wèn)卷質(zhì)量監(jiān)控：在問(wèn)卷設(shè)計(jì)階段，抽樣階段，數(shù)據(jù)收集階段，資料處理階段均有數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控[5]。問(wèn)卷設(shè)計(jì)中數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控：?jiǎn)柧碓O(shè)置共計(jì)20 道題，其中單選題10 道，多選題10 道，答題時(shí)長(zhǎng)約為10 min。移動(dòng)端網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷采用垂直滾動(dòng)設(shè)計(jì)，可以加快完成時(shí)間，減少填達(dá)中止率。抽樣中數(shù)據(jù)質(zhì)量控制：本研究采用非概率抽樣方式。數(shù)據(jù)收集過(guò)程中數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控：?jiǎn)柧硎茄芯空咄ㄟ^(guò)社交移動(dòng)平臺(tái)進(jìn)行發(fā)放，在填答過(guò)程中進(jìn)行了監(jiān)控，確保了作答的真實(shí)性。資料處理中數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控：根據(jù)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的內(nèi)部和外部特征進(jìn)行在線即時(shí)審核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)概率法。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前后考試成績(jī)比較

兩組培訓(xùn)前成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與培訓(xùn)前成績(jī)比較，兩組培訓(xùn)后考試成績(jī)升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），且情景模擬教學(xué)組高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組培訓(xùn)前后考試成績(jī)比較（分，）

表2 兩組培訓(xùn)前后考試成績(jī)比較（分，）

2.2 兩組培訓(xùn)后所有知識(shí)點(diǎn)正確率比較

情景模擬教學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的含義與選擇、醫(yī)院感染定義常見(jiàn)類型與診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)部位感染的核心預(yù)防方法、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的核心預(yù)防方法、醫(yī)院內(nèi)血源性感染的常見(jiàn)種類及預(yù)防策略、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境相關(guān)醫(yī)院感染及防控策略及安全注射共計(jì)8 個(gè)知識(shí)點(diǎn)正確率高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組培訓(xùn)后所有知識(shí)點(diǎn)正確率比較[例（%））

3 討論

近年來(lái)隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，多種教學(xué)手段應(yīng)運(yùn)而生。但目前還沒(méi)有一種適用于各個(gè)專業(yè)的教學(xué)方法，尤其對(duì)于院感知識(shí)的培訓(xùn)的教學(xué)方法少有人研究。情景模擬教學(xué)是教師依據(jù)教學(xué)大綱而設(shè)計(jì)的病例情景，通過(guò)模擬場(chǎng)景及問(wèn)答等手段學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，最后由教師統(tǒng)一講評(píng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，情景模擬教學(xué)摒棄了以教師為中心的“填鴨式教學(xué)”，取而代之的以“學(xué)生為中心”，教師為主導(dǎo)的自主學(xué)習(xí)模式[6-7]。近年來(lái)，情景模擬教學(xué)在各種醫(yī)療教學(xué)當(dāng)中都有研究及有意義的結(jié)果[8-10]。也有教學(xué)醫(yī)院將情景模擬教學(xué)方法應(yīng)用到麻醉醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)中[11]。近年來(lái)，這種情景模擬教學(xué)在院感方面的應(yīng)用也得到了全球?qū)W者的關(guān)注[12-14]。本研究擬將院感預(yù)防的內(nèi)容設(shè)置于日常工作的場(chǎng)景中，讓學(xué)員參與其中，以期對(duì)院感知識(shí)的學(xué)習(xí)與鞏固有更好的幫助。

從本研究的結(jié)果可以看出，應(yīng)用情景模擬教學(xué)的方式對(duì)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間的住院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，院感知識(shí)有明顯的提高。這與其他專業(yè)如胸外科、整形科、小兒普外科中情景模擬教學(xué)的應(yīng)用有相似的結(jié)果[15-17]。有研究者同樣應(yīng)用情景模擬教學(xué)法對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)教學(xué)PPT 理論培訓(xùn)方法，采用情景模擬教學(xué)法進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯提高[18]。采用PPT 理論結(jié)合情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)的方式，研究對(duì)象參與其中，能夠更加深刻地理解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、防護(hù)用品的選擇和使用、醫(yī)療廢物的正確處理和職業(yè)暴露后的緊急處理等職業(yè)防護(hù)知識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)理論水平和技能操作能力均得到很大提升。通過(guò)有效的知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員主觀認(rèn)識(shí)到職業(yè)防護(hù)的重要性，在思想上重視自身的職業(yè)安全，并能夠在診療工作中自覺(jué)實(shí)施保護(hù)措施。這與本研究的結(jié)果相似。

院感知識(shí)培訓(xùn)的內(nèi)容較多，一些方面在醫(yī)學(xué)院中涉及較少，故培訓(xùn)難度大，光從理論出發(fā)很難讓人有深刻印象。雖然從結(jié)果中可見(jiàn)到情景模擬教學(xué)方法的總成績(jī)要明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法的成績(jī)。但是細(xì)化每個(gè)分類，還是有不同之處。手衛(wèi)生和口罩的種類與選擇在近年來(lái)被廣泛宣傳且加強(qiáng)宣教，所有學(xué)員的正確率都達(dá)到了85%以上，這與近年來(lái)的研究結(jié)果相符[19-21]。而在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的含義與選擇的方面，也就是分級(jí)防護(hù)的內(nèi)容，因?yàn)椴煌t(yī)療場(chǎng)景的防護(hù)級(jí)別不同，選擇各有不同[22-23]。這一部分的內(nèi)容在不同的情景模擬中得到很好的教學(xué)，學(xué)員的正確率有明顯的提高。而院內(nèi)感染，手術(shù)部位感染[24]及導(dǎo)管相關(guān)血流感染[25]方面在國(guó)際指南和最新文獻(xiàn)總結(jié)中常有文字方面的描述，卻缺少實(shí)際操作中的密切關(guān)注。在情景模擬教學(xué)中，對(duì)個(gè)案的分析和實(shí)際操作方面的再學(xué)習(xí)讓學(xué)員在培訓(xùn)后的成績(jī)有明顯的提升。醫(yī)院內(nèi)血源性感染的預(yù)防結(jié)合安全注射[26]一起講解，并且在逐步進(jìn)行操作演示，讓學(xué)員形象生動(dòng)地理解了安全注射的重要性，并在成績(jī)中得到了體現(xiàn)。醫(yī)療廢物管理[27]及環(huán)境相關(guān)醫(yī)療感染在醫(yī)學(xué)院中的學(xué)習(xí)接觸較少，通過(guò)情景模擬得到了全面的理解和認(rèn)識(shí)，較傳統(tǒng)教育的照本宣科有明顯的提高。

本研究的不足之處有兩方面：一方面，在題目設(shè)置中，設(shè)置了多選題和單選題混合題型，增加了答題的難度，無(wú)法統(tǒng)一所有知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)基線。在以后的研究中可以統(tǒng)一題型，對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)估。另一方面，在學(xué)習(xí)效果評(píng)估中，除了對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行知識(shí)考核外，缺少學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)方法的主觀評(píng)價(jià)，在以后的培訓(xùn)中可以增加此項(xiàng)目，以對(duì)學(xué)習(xí)效果更加立體全面的評(píng)估。

綜上所述，情景模擬教學(xué)對(duì)院內(nèi)感染的預(yù)防措施知識(shí)的學(xué)習(xí)有明顯提高作用。