超聲內鏡聯合腹腔鏡在消化道黏膜下腫物診療中的應用

彭 濤 婁 展 鄭鳳帆 張作君 王 璐 高會斌 李曙光 楊永江

1.河北北方學院附屬第一醫院內鏡室，河北張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院神經內科，河北張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫院胃腸腫瘤外科，河北張家口 075000

消化道黏膜下腫物（gastrointestinal submucosal tumor，SMT）作為胃腸道常見的臨床疾病之一，其發病率不斷增高，目前手術是主要的治療手段[1-3]。采用腹腔鏡手術治療SMT 與傳統開腹手術比較，具有手術創傷小、術后患者疼痛輕、胃腸道功能恢復快等優勢，腹腔鏡手術在SMT 治療中安全可靠。但當瘤體較小或位于其他部位（如腔內或胃后壁），對其定位比較困難，也有可能無法發現病灶，被迫中轉開腹，甚至術后發現腫瘤病灶殘留，造成二次手術可能[4-5]。隨著內鏡技術的發展，其在臨床診斷及治療中都得到了廣泛應用，內鏡醫師和腹腔鏡醫師共同探索，將內鏡與腹腔鏡聯合應用，在消化道內外同時進行操作，充分發揮各自的優勢，為快速、安全、微創地治療SMT 開辟了一條嶄新的微創手術途徑[6]。尤其近些年，超聲內鏡應用優勢顯著，其既可以分析腫物的一般形體，還可追溯分析腫物的起源及性質，能更準確地判斷腫物的良惡性及指導判斷切除范圍[7-9]。目前隨著快速康復理念的發展，加快胃腸功能恢復引起了臨床的廣泛關注，血清促胃液素（gastrin，GAS）及舒血管腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）分泌水平的變化是重要的觀察指標。本研究觀察超聲內鏡診斷SMT 與術后病理診斷一致性，以及血清GAS、VIP 分泌水平，旨在探討超聲內鏡聯合腹腔鏡在SMT 診療中的應用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取河北北方學院附屬第一醫院的80 例經超聲內鏡檢查的SMT 患者，按隨機數字表法將其分為研究組（超聲內鏡輔助腹腔鏡切除）和對照組（單純腹腔鏡切除），每組40 例，所選患者的收集時間在2018 年1 月至2020 年12 月。納入標準：①符合《中國消化道黏膜下腫瘤內鏡診治專家共識（2018 版）》[2]的診斷標準；②單發；③腫瘤源于胃腸道黏膜下層。排除標準：①存在手術禁忌證；②年齡＞70 歲；③嚴重的心、腦、肺等重要臟器疾病。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，研究經過所有SMT 患者及家屬自愿同意實施，且均簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術前檢查 所有患者均利用胃鏡確定病灶的位置，利用超聲內鏡確定病灶層次，采用日本生產的OlympusGIF-H290、HQ290 型電子胃鏡，Olympus EV-290 超聲主機，超聲內鏡圖像處理裝置EU-MEI，超聲微探頭2R（12 mHz）及3R（20 mHz），Olympus-腹腔鏡系統。經美蘭染色確定病變部位及范圍后再行手術切除。

1.2.2 手術方式 研究組（超聲內鏡輔助腹腔鏡手術切除）：術前將腹腔鏡和胃鏡主機系統并排擺放，全身麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒鋪單后建立氣腹。將內鏡口墊放置在氣管插管的咬口旁，插入胃鏡，結合超聲內鏡探查病灶的侵犯范圍和浸潤深度。然后對病灶注射美蘭色素定位，利用縫線進行牽拉，隨后在腹腔鏡直視下游離切除，游離切除過程中利用超聲內鏡觀察病灶層次切除范圍及周圍血管，病灶切除后再次超聲內鏡確認無殘留，送檢快速冰凍切片，進行病理檢查。腫物內鏡圖示及手術標本見圖1～2。

圖1 普通胃鏡及超聲內鏡影像

對照組（單純腹腔鏡手術切除）：全身麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒鋪單后建立氣腹。對患者的病灶進行定位，游離病灶周圍組織，借助直線切割閉合器對病灶進行楔形切除，完整切除病灶后，送檢快速冰凍切片，進行病理檢查。

1.3 觀察指標

①所有研究對象超聲內鏡與病理檢查結果的一致性；②兩組治療前后血清GAS、VIP 水平差異，分別于兩組術前及術后3 d 進行胃腸激素測定，抽患者空腹靜脈血3 ml，分離血清，采用GAS 試劑盒（上海信帆生物科技有限公司，貨號RIA-244）及VIP 試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，貨號ZY-VIP-Hu）進行測定，全自動生化分析儀處理（日本日立，型號7600）。

圖2 手術切緣及腫物標本

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。采用Kappa 系數進行一致性分析，1≤Kappa≤0.8 為幾乎完全一致，0.8＜Kappa≤0.6 為高度一致，0.6＜Kappa≤0.4 為中度一致，Kappa＜0.4 為一致性較弱。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲內鏡與病理診斷結果的一致性分析

80 例患者的超聲內鏡與病理診斷結果幾乎完全一致（Kappa=0.898，P ＜0.001）。見表2。

表2 超聲內鏡與病理診斷結果的一致性分析（例）

2.2 兩組術前及術后3 d 的GAS、VIP 水平比較

術后3 d，兩組GAS 水平低于治療前，VIP 水平高于治療前，且研究組GAS 水平高于對照組，VIP 水平低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

SMT 屬于消化系統常見疾病，治療手段包括傳統開腹手術、腹腔鏡手術、消化內鏡聯合腹腔鏡手術、內鏡下黏膜剝離術等多種方式[10-14]。傳統開腹手術，創傷較大，出血量較多，患者術后恢復相對較慢。單純腹腔鏡手術在腫瘤直徑較小，且為內生型病灶的治療中存在缺陷，病灶易殘留，因此單純腹腔鏡切除術具有一定局限性[10-11]。有研究顯示，普通電子內鏡雖可發現病變位置，但是無法進一步確定病變的來源層次及具體性質，因此對SMT 治療方式及效果方面難以確定[15-16]。隨著內鏡技術的發展，超聲內鏡能使消化系統結構層次顯像更加清晰，不僅能判斷腫物起源、大小，更能探究腫物的侵及范圍[17-18]。超聲內鏡在治療上有助于輔助手術切除腫物，如術中監測剝離層次、滋養血管及切除范圍，精確切除，可對腫物切除后創面探查，避免腫物殘留[11-13]。本研究結果顯示超聲內鏡與病理結果一致性較高，提示超聲內鏡對SMT 的診斷具有較高價值。

表3 兩組術前及術后3 d 的GAS、VIP 水平比較（）

表3 兩組術前及術后3 d 的GAS、VIP 水平比較（）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較。GAS：促胃液素；VIP：舒血管腸肽

胃腸道平滑肌瘤多源于第二層，內部回聲均勻，不具有聲暈，而胃腸道間質瘤多源于第二層或第四層，腫物較大時常常會出現內部回聲不均勻[19]。普通胃鏡僅能確診腫物位于黏膜下層，無法判斷腫物性質、來源層次及侵及范圍，超聲內鏡補充了電子內鏡的不足，可輔助醫師制訂手術方式及確定手術切除范圍[20-21]。GAS 分布于胃腸道系統，主要為G 細胞分泌，能促進胃腸道的分泌功能，增加胃腸道運動能力[22]。VIP 主要分布于胃腸道黏膜組織及胰腺組織，可抑制胃腸道功能[23]。本研究結果提示，超聲內鏡輔助腹腔鏡治療對胃腸功能影響小，分析原因可能為超聲內鏡輔助切除病灶較單純腹腔鏡切除，前者創傷更小，出血量少，術后胃腸功能恢復快，胃腸道激素變化小。

綜上所述，超聲內鏡對SMT 診斷確切，準確率高，且定位精準、切除精確和創傷小，臨床治療優勢顯著。超聲內鏡與腹腔鏡聯合手術將在胃腸道疾病的診斷和治療中有更廣泛的應用前景。