羥考酮聯合右美托咪啶鎮痛對剖宮產術后子宮收縮及牽拉疼痛的影響

宋 慧 劉驕陽

遼寧省遼陽市中心醫院藥劑科，遼寧遼陽 111000

隨著我國計劃生育政策和二孩政策的實施，剖宮產手術率呈逐年攀升的趨勢，據統計，我國剖宮產率高達35%，遠高于標準的15%警戒線[1-2]。 產婦生產過程中子宮收縮和剖宮產的手術切口會引起強烈痛感，不僅對產婦心理造成影響，而且影響產后恢復，引起產婦抑郁、焦慮等情緒[3]。目前有研究探討剖宮產術后鎮痛對子宮收縮及牽拉疼痛的影響，特別是產婦行二次剖宮產術情況可能更復雜，對鎮痛要求更高。 羥考酮不僅可激動μ 受體，以抑制軀體痛，還可激動κ 受體以緩解患者內臟痛[4]。 右美托咪定可使阿片類鎮痛藥效更強，適度鎮靜[5]。目前關于羥考酮聯合右美托咪啶鎮痛對剖宮產術后的影響研究報道較少，故本研究納入相關病例，觀察兩者聯合鎮痛對剖宮產術后子宮收縮及牽拉疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年12月遼陽市中心醫院收治的104 例經腹剖宮產術分娩的產婦作為研究對象， 按照隨機數字表法分觀察組和對照組，各52 例。 觀察組中，年齡22～36 歲，平均（28.2±3.1）歲；體重59～69 kg，平均（65.7±5.3）kg；孕齡37～42 周，平均（39.2±2.8）周。 對照組中，年齡22～34 歲，平均（27.3±2.8）歲；體重60～69 kg，平均（64.9±4.9）kg；孕齡37～42周，平均（39.4±1.9）周。兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①年齡＞18 歲；②美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分期為Ⅰ～Ⅱ期[6]；③初產婦；④足月分娩；⑤剖宮產術后均采用鎮痛泵進行鎮痛。排除標準：①對羥考酮、右美托咪啶等藥物存在過敏史者；②合并妊娠子癇、高血壓等疾病及凝血功能障礙者；③嚴重肝、腎等功能異常者；④精神不正常者[6]。所有產婦均知情并簽署同意書，本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組產婦的剖宮術均由同一組醫師完成，送至分娩室后，常規無創監測產婦的血壓、心率、血氧飽和度等，開放患者的靜脈通路。 兩組產婦均行腰硬聯合阻滯麻醉，穿刺進針點選擇在L2～L3間隙，并向其中注入1.4～1.8 ml 的0.5%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，生產批號：20110602），將麻醉平面降到T4水平以下。 另可根據患者手術過程中的具體情況，對患者行硬膜外間斷注射0.75%鹽酸羅哌卡因，總劑量約為3 ml。隨后于手術結束前15 min，經硬膜外導管給予患者0.75%鹽酸羅哌卡因，劑量約2 ml。 最后連接鎮痛泵，對患者行靜脈自控鎮痛，維持輸注速度約2 ml/h，持續輸注，至術后48 h。

觀察組采用1 mg/kg 羥考酮（以色列RAFA LABORATORIES LIMITED 公司，國藥準字J20180002，生產批號：20180108）+400 μg 右美托咪啶（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097，生產批號：20110815），0.9%氯化鈉[華仁藥業（日照）有限公司，國藥準字H20065313， 生產批號：20110607] 稀釋至100 ml，設定各項參數，背景劑量：2 ml/h，時間間隔：10 min，單次按壓劑量：0.5 ml。

對照組采用400 μg 右美托咪啶，0.9%氯化鈉稀釋至100 ml。 設定各項參數，背景劑量：2 ml/h，單次按壓劑量：0.5 ml，鎖定時間間隔：10 min。

1.3 觀察指標及評價標準

①宮縮疼痛和術口疼痛：根據疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[7]分別評價兩組產婦術后2、4、6、12、24、48 h 的傷口和宮縮疼痛程度。VAS 取值范圍為0～10 分，分數越高，代表患者疼痛程度越嚴重。 ②鎮靜程度：根據Ramsay 鎮靜評分[8]分別評價兩組產婦術后2、4、6、12、24、48 h 的鎮靜情況。評分標準如下：患者煩躁不安記1 分；患者清醒、平靜，完全配合醫護人員指示記2 分；患者嗜睡，但對醫護人員指令反應迅速記3 分；患者淺睡眠，可輕易被喚醒記4 分；患者入睡，對呼叫反應表現遲鈍記5 分；患者深睡眠，對呼叫無反應記為6 分。③不良反應：分別統計兩組產婦術后鎮痛期間出現嘔吐、惡心、頭暈、低氧血癥、瘙癢等不良反應的情況，計算不良反應發生率。④抑郁情況：參照愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）[9]中的評分標準，分別評估兩組產婦產前和產后3 d 的抑郁情況。 EPDS分值范圍0～30 分，得分越高，說明產婦情緒越差。 其中得分＜13 分表示產婦心理健康，≥13 分表示產婦存在抑郁狀態。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間及組內時間點兩兩比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用檢驗；以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后各時間點VAS 評分的比較

術后4、6 h，兩組產婦術后和宮縮疼痛VAS 評分高于本組術后2 h；術后48 h，兩組產婦術后疼痛和宮縮疼痛VAS 評分低于本組術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12、24 h，觀察組術后疼痛和宮縮疼痛VAS 評分低于術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后2、4 h，兩組產婦術口疼痛和宮縮疼痛比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6、12、24、48 h，觀察組術口疼痛、宮縮疼痛的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產婦術后各時間點VAS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組產婦術后各時間點VAS 評分的比較（分，±s）

注 與本組術后2 h 比較，aP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別 例數 術口疼痛VAS 評分術后2 h 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h宮縮疼痛VAS 評分術后2 h 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組觀察組t 值P 值52 52 2.41±0.50 2.40±0.47 0.105 0.917 2.74±0.67a 2.68±0.61a 0.478 0.634 3.43±0.47a 2.80±0.45a 6.982<0.001 2.57±0.45 1.92±0.38a 7.985<0.001 2.21±0.26 1.66±0.21a 11.867<0.001 1.76±0.19a 1.12±0.21a 16.297<0.001 2.52±0.49 2.51±0.50 0.103 0.918 2.83±0.59a 2.80±0.52a 0.275 0.784 3.51±0.56a 2.90±0.53a 5.705<0.001 2.66±0.54 1.98±0.46a 6.913<0.001 2.31±0.35 1.75±0.30a 8.760<0.001 1.85±0.20a 1.24±0.24a 14.080<0.001

2.2 兩組產婦術后各時間點Ramsay 鎮靜評分的比較

術后12、24、48 h，兩組產婦的Ramsay 鎮靜評分低于本組術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后2、4、6、12、24、48 h， 兩組產婦的Ramsay 鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組產婦術后各時間點Ramsay 鎮靜評分的比較（分，±s）

表2 兩組產婦術后各時間點Ramsay 鎮靜評分的比較（分，±s）

注 與本組術后2 h 比較，aP＜0.05

組別 例數 術后2 h 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組觀察組t 值P 值52 52 3.52±0.46 3.51±0.51 0.105 0.917 3.63±0.53 3.50±0.57 1.204 0.231 3.50±0.47 3.40±0.44 1.120 0.256 3.16±0.34a 3.08±0.26a 1.348 0.181 2.60±0.42a 2.49±0.39a 1.384 0.169 2.36±0.29a 2.28±0.22a 1.585 0.116

2.3 兩組產婦不良反應總發生率的比較

觀察組中瘙癢2 例，頭暈1 例，惡心2 例，嘔吐1例，不良反應總發生率為11.54 %（6/52）； 對照組中頭暈3 例，惡心1 例，嘔吐3 例，低氧血癥2 例，不良反應總發生率為17.31 %（9/52），兩組產婦不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.701，P=0.402）。

2.4 兩組產婦生產前后EPDS 評分的比較

兩組產婦產前EPDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組產婦產后EPDS 評分均低于產前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產婦生產前后EPDS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組產婦生產前后EPDS 評分的比較（分，±s）

注 EPDS：愛丁堡產后抑郁量表

組別 例數 產前 產后 t 值 P 值對照組觀察組t 值P 值52 52 8.72±0.96 8.68±1.01 0.207 0.836 7.23±0.82 5.70±0.49 11.550<0.001 8.510 19.142<0.001<0.001

3 討論

近年來，更多產婦傾向選擇剖宮產術進行分娩，然而術后疼痛成為臨床上亟待解決的問題。 研究發現，術后疼痛能夠興奮產婦交感神經， 致使機體丘腦催乳素抑制因子、兒茶酚胺分泌過度，進而使母體催乳素含量下降，導致產婦乳量分泌量減少，影響幼兒哺育[10]。 此外術后疼痛引起的應激反應可導致產婦出現焦慮、恐懼、緊張等不安情緒，加重產婦產后抑郁癥的發病率[11]。 因此，一種安全有效的臨床治療方案對于緩解產婦術后疼痛，減少并發癥至關重要。

目前， 臨床上多采用聯合藥物方案達到鎮痛作用，但是在發揮藥效的同時，也要使產婦保持正常活動，故對藥物要求較高，因此對鎮痛藥物的選擇極為重要[12]。錢夏麗等[13]研究發現，二次剖宮產婦予羥考酮復合布托啡諾鎮痛給藥可有效緩解宮縮疼痛及術口疼痛，無不良反應，產婦滿意度高。 張曉明等[14]研究發現，右美托咪定聯合舒芬太尼鎮痛效果顯著，可緩解產后抑郁癥發病率，產婦鎮痛后痛苦少，休息質量高。本研究結果顯示， 兩組產婦術后2、4 h 術口疼痛、宮縮疼痛的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示在前期鎮痛兩組治療方案相當。 在后期鎮痛方面，觀察組術后6、12、24、48 h 術口、宮縮疼痛的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組長期鎮痛效果更明顯。

羥考酮是一種新型的μ、κ 阿片受體雙激動藥，鎮痛效果明顯，尤其對神經病理性疼痛和內臟痛更加有效[15]。王小華等[16]研究發現，小劑量羥考酮聯合利多卡因鎮痛效果確切，作用持久且起效快，此外不增加母嬰并發癥，不影響產程。本研究結果顯示，兩組產婦術后2、4、6、12、24、48 h 的Ramsay 鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩組方案對產婦的鎮靜作用相似。 兩組產婦不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示羥考酮聯合右美托咪啶應用于產婦鎮痛安全性好。進一步探究對產婦抑郁情況的影響發現，觀察組EPDS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示羥考酮聯合右美托咪啶應用可減少產婦抑郁癥發病率。

綜上所述，羥考酮聯合右美托咪啶對于剖宮產術后鎮痛效果良好，可有效減輕產婦術后宮縮和牽拉疼痛，緩解產后抑郁，不良反應少。