FIB、D-二聚體及血清CysC對前列腺癌骨轉移的診斷價值

李軒宇 郝 林 韓從輝▲

1.江蘇大學研究生院，江蘇鎮江 212000；2.江蘇省徐州市中心醫院泌尿外科，江蘇徐州 221009

據GLOBOCAN 2020 全球癌癥統計報告稱，前列腺癌（prostate cancer，PCa）已經成為全球男性發病率第二的惡性腫瘤，僅次于肺癌，并在107/185個國家中超過肺癌成為發病率第一的惡性腫瘤[1]。PCa 發病隱匿，常被誤診為前列腺增生癥，多數患者發現時已處晚期。PCa 最常見的轉移部位是骨，也是導致死亡的主要原因，如何預防、早期發現PCa 患者骨轉移對于治療方案的選擇、預后的判斷和并發癥的預防具有重要意義[2-3]。影像學檢查是發現骨轉移的主要依據[4]，核素骨掃描是主要的檢查手段，但其價格昂貴，對病人經濟負擔較重。有研究表明，凝血標志物與PCa的臨床病理特征有密切聯系，包括纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）和D-二聚體等在PCa的臨床分期及危險分層中有指導意義[5-6]。此外，有相關文獻指出胱抑素C（CystatinC，CysC）在PCa 診治及預后方面均有較高臨床價值[7-8]。但有關FIB、D-二聚體及CysC 與PCa 骨轉移的關系尚不明確。本研究回顧性收集既往207 例PCa患者臨床資料，分析血漿FIB、D-二聚體及CysC與PCa 骨轉移的關系，擬為PCa 骨轉移的臨床診療提供新的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經江蘇省徐州市中心醫院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準（批號：XZXY-LJ-20210526-105）。納入我院2016 年6 月至2019 年1 月經穿刺活檢明確為PCa的患者共207 例，收集其臨床資料。納入標準：①PCa 診斷明確；②均于我院行ECT 及彩超、CT或MRI檢查，隨訪資料完整。排除標準：①既往或現在有其他部位器官惡性腫瘤；②血液病、自身免疫性疾病、骨損傷、急慢性炎癥及肝腎功能異常等可能引起相關指標變化的疾??；③既往或現在患有呼吸系統疾病或心血管疾?。虎艽┐绦g前1 周內行凝血功能檢查及生化指標檢查，有影響血液指標的炎癥相關因素存在。

1.2 診斷標準與分組

納入研究的所有患者均靜脈注射檢查藥物99-mTC-MDP，藥物劑量為25 mCi，4 h 后行核素骨掃描檢查。PCa 骨轉移診斷標準：排除有骨骼相關疾病患者，經骨掃描檢查后診斷為骨轉移；對于其他關節部位骨異常聚集行CT、MRI 協助檢查。以患者發生PCa骨轉移與否為分組標準，分為骨轉移和未骨轉移組。

1.3 資料收集方法

收集一般情況、cT 分期、Gleason 評分、總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，tPSA）、FIB、D-二聚體、CysC。在前列腺穿刺前1 周內，晨間以統一標準方法采集患者空腹靜脈血。測定tPSA、FIB（參考值2～4 g/L）、D-二聚體（參考值0～0.55 mg/L）及CysC（參考值0.5～1.5 mg/L）各項指標。患者Gleason評分由穿刺活檢病理結果得出，臨床分期、淋巴結轉移情況由彩超、CT 及MRI 等影像學檢查評估得出。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，偏態分布用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示；組間用t檢驗和曼-惠特尼秩和檢驗；計數資料用例數和百分比表示，采用χ2檢驗；logistic 回歸分析與PCa 骨轉移相關的危險因素；受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確立FIB、D-二聚體、CysC 及綜合指標在PCa 骨轉移的截點、靈敏度、特異度。MedCalc 20.0.22 軟件比較曲線下面積（area under the curve，AUC），以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

根據核素骨掃描結合影像學結果，發生骨轉移患者共102 例（49.3%），未發生骨轉移患者105 例（50.7%）。兩組cT 分期、Gleason 評分、tPSA、FIB、D-二聚體及CysC 比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；兩組年齡及淋巴結轉移比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 PCa 骨轉移的危險因素分析

單因素分析結果提示：cT 分期、Gleason 評分、tPSA、FIB、D-二聚體和CysC 均與PCa 骨轉移有關（P ＜0.05）。此外，由于樣本量相對較小且有較高的臨床價值，故也將淋巴結轉移納入多因素分析。多因素相關分析結果提示：cT 分期、Gleason 評分、FIB、D-二聚體和CysC 是PCa 骨轉移的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2。

2.3 FIB、D-二聚體、CysC 及綜合指標的ROC 曲線

聯合FIB、D-二聚體、CysC、臨床T 分期及Gleason 評分等各獨立預測因素相關指標建立綜合模型，其預測PCa 患者骨轉移的AUC 最高，為0.932（95%CI：0.898～0.966），顯著優于各單一指標CysC 0.829（Z=3.845，P ＜0.05）、D-二聚體0.789（Z=4.607，P ＜0.05）

及FIB 0.689（Z=6.633，P ＜0.05）。見表3、圖1。

3 討論

研究表明機體在處于惡性腫瘤狀態時，血漿FIB水平會增加，并把FIB的增加看作為各種狀態的不利預后因素[5-9]。Xie 等[10]評估了新診斷的PCa 患者治療前血漿FIB 與骨轉移的相關性，結果表明FIB 與骨轉移灶數呈正相關，是骨轉移的影響因素。朱惠等[11]的研究表明FIB 與臨床分期、Gleason 評分可作為PCa患者的預后指標，這均與本研究得到的結論相仿。與上述研究不同的是，本研究納入患者發生結局事件的數量高于前者，且納入了更多的自變量同時矯正了混雜因素，進一步證明了FIB的潛在價值。其促腫瘤轉移的原因可能是通過支持某些血管內皮生長因子及成纖維細胞生長因子，促進腫瘤血管生成，并可增強腫瘤細胞與血管內皮黏附性導致轉移的發生，另外也可增強血小板與腫瘤細胞的黏附，通過血小板的纖維蛋白聚集作用對腫瘤細胞提供保護作用[5,12-13]。

二聚體是交聯纖維蛋白降解的穩定終產物，它的升高被認為與腫瘤的不良預后有關。有報道稱，D-二聚體水平的升高與惡性疾病之間存在相關性[14]。Caliskan 等[5]進行了一項前瞻性研究，將懷疑PCa 行彩超引導下直腸穿刺的患者，根據病理結果分為前列腺增生組和PCa 組，結果發現PCa 組D-二聚體水平顯著高于前列腺增生組，但作者僅比較了水平差異，未進一步探討D-二聚體在PCa 中的意義。王志杰等[15]的研究發現D-二聚體是PCa 骨轉移的獨立預測因素（P ＜0.05），對骨轉移的預測能力也與本研究結論相同，區別在于因檢測儀器與方法的差異導致臨床參考范圍與截斷值的不同。促凝因子導致凝血級聯的結構性激活形成纖維蛋白，纖維蛋白也可以反過來在惡性腫瘤細胞上形成保護屏障，保護它們免受內源性腫瘤的侵襲和促進血管生成，從而加速腫瘤的侵襲和轉移[5,14]。值得肯定的是，D-二聚體作為預測PCa 骨轉移的潛在診斷標志物具有一定的臨床意義。

血清CysC 也被稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，通常人們把它視為反映腎功能早期損傷的理想標志物，同時也作為溶酶體半胱氨酸蛋白酶的內源性抑制劑，抑制組織蛋白酶B、H、K、L、S的活性，調節細胞內蛋白水解水平，在一些生理和病理過程中發揮了重要作用[16-17]。近年有許多研究表明血清CysC 與惡性腫瘤預后有著密切聯系。Guo 等[18]通過免疫組織化學的方法發現在腎透明細胞癌中癌組織血清CysC 表達水平低的患者總生存期高于CysC 表達水平高的患者，這提示血清CysC 可以作為一種理想的腫瘤預后生物標志物。相關文獻證明了CysC 在PCa的診治和預后中有較高的臨床價值[7-8]；另外有研究證明，CysC 在與骨組織代謝更新改變有關的惡性疾病中呈高表達[16]，表明組織蛋白酶K和CysC 系統在轉移性骨病中存在關聯，這提示CysC 在骨轉移疾病方面有研究意義，其促腫瘤轉移的機制尚不明確，目前沒有相關報道論證血清CysC 與PCa 骨轉移之間的關系。本研究將CysC 同FIB、D-二聚體共同納入研究，經多因素分析后證明其是PCa 骨轉移的獨立危險因素（P ＜0.05），且其單一診斷效能高于上述二者，說明該指標能初步預測PCa患者的部分臨床特征，具有一定的臨床意義。值得注意的是，上述指標的靈敏度和特異度各有欠缺，且既往研究中沒有將上述指標結合以綜合評估對PCa 骨轉移的診斷價值，故本研究將3 種指標聯合結合臨床指標建立綜合預測模型，結果發現綜合指標的診斷效能高于任一指標，且有較好的靈敏度與特異度，這說明三者的聯合檢測對于PCa 骨轉移診斷優勢更加明顯。

Gleason 評分作為一種眾所周知的侵襲性標志物，在研究中已被用于診斷PCa 患者的骨轉移[19]。但是對于確切的參數存在一些爭論。有研究表明Gleason評分≥8 分與PCa 患者骨轉移存在相關[20]。一種新的分類和回歸樹模型的結果表明，Gleason 評分＞7 分與PCa 患者的骨轉移有關[21]。本研究結果顯示Gleason評分≥8 分的PCa 患者應該高度懷疑骨轉移的可能。單因素分析中tPSA 是PCa 骨轉移的相關因素，可初步判定PCa 患者的部分臨床特征，盡管在接下來的多因素回歸分析結果示tPSA 水平與骨轉移并無明確相關。這可能與摻雜了其他因素有關，說明臨床常規檢查及病理結果對預測骨轉移仍有較高的參考意義。

綜上所述，FIB、D-二聚體及CysC 等血清學指標在PCa 骨轉移患者中高表達，三者聯合檢測可為臨床診斷PCa 骨轉移提供一種新的思路，結合臨床分期與Gleason 評分可作為臨床診療PCa 骨轉移的重要參考：當FIB＞3.365 g/L、D-二聚體＞0.44 mg/L、CysC＞1.115 mg/L、臨床T 分期≥T2c、Gleason 評分≥8 分時，應該高度懷疑PCa 骨轉移的可能，有助于改善預后從而降低臨床并發癥的發生率。本研究為單中心回顧性研究，后續需開展多中心前瞻性隊列研究進一步證實。