術后膿毒血癥合并急性腎損傷患者高容量連續血液凈化聯合常規治療的臨床療效

黃劍華

（廣西鳳山縣人民醫院腎內科，廣西 河池 547699）

0 引言

膿毒癥為一種由各種感染導致的全身炎癥反應綜合征（SIRS），其發病機制十分復雜，涉及到免疫及凝血功能異常、電解質紊亂、宿主對感染的異常反應等多器官、多系統的病理改變[1]。膿毒癥常起病急，進展快，可導致MODS，為重癥監護室病人常見的主要死因。而術后膿毒癥病人由于遭受手術和感染的雙重打擊，病情常較嚴重，致病毒素和細菌通過血液由局部擴散至全身，常導致多個器官的損害[2]。急性腎損傷（AKI）是膿毒癥常見的合并臟器損害，病情多危重，可進展為MODS、休克等，死亡率較高。有研究報道，高容量的連續性血液凈化（CRRT）治療可降低合并腎功能損害的膿毒癥病人的炎癥因子水平，能幫助恢復腎功能[3]。但對于術后膿毒血癥病人應用高容量CRRT治療的臨床療效及作用機制報道較少。本文通過對我院2019年1月-2021年2月期間住院治療的60例手術后膿毒血癥致急性腎損傷病人進行高容量的CRRT聯合基礎治療，獲得良好臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2019年1月-2021年2月期間住院治療的60例手術后膿毒血癥致AKI病人作為研究對象，其中女31例，男29例；平均年齡（52.8±2.3），23～71歲，原發疾病包括：肝膿腫術后10例，急性胰腺炎術后10例，肝膽管膽結石合并膽道感染術后21例，腸梗阻并發細菌性腹膜炎術后5例，腸穿孔術后14例。納入標準：（1）60例病人均符合膿毒血癥相關診斷標準[4]；（2）全部患者都確診伴有急性腎損傷[5]；（3）病人即家屬積極配合治療并愿意簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有慢性腎臟損害疾病；（2）處于休克期，生命體征不穩定者；（3）患有嚴重心腦血管疾病，或惡性腫瘤；（4）患有精神神經疾病；（5）患者血液系統疾病；（6）處于妊娠或哺乳期。這次研究獲得本院倫理委員會同意，所有病人或家屬都簽署知情同意書。

1.2 治療方法

全部病人均予以抗生素、維持氣道通暢、抗休克及營養支持治療，并在此前提下予以CRRT治療，治療頻率為2次/周，在第一次治療后和連續治療2周后評價治療效果。置換液來源于金山制藥公司（上海），2L/瓶。CRRT機器購自百特公司（型號BM25，美國），濾器采用AV600，濾器存在超濾能力降低、大量凝固時馬上予以重新替換。治療方法：予以穿刺股靜脈處建成血管通道，并予以高容量CRRT治療。CRRT治療參數控制分別為：血液流速：（300mL/min），超濾率：[70mL/（kg·h）]，抗凝采用低分子肝素（0.3mL/6h）。

1.3 觀察指標

所有病人均與CRRT治療前，治療1天后、治療2周后空腹抽取外周血，測定相關炎癥因子：C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）、血沉、白細胞介素6（IL-6）、IL-10、降鈣素原（PCT）；肝腎功能相關指標：肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、乳酸、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶；并對病人的平均停留ICU時間、恢復腎功能時間、APACHEII評分進行記錄。

1.4 統計方法

應用用SPSS 18.0進行數據分析，定量數據，用均數±標準差表示，采取t檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 經CRRT治療后病人肝腎功能改善情況

通過檢測肝腎功能的各項指標后我們發現，參與這次研究的術后膿毒血癥合并AKI的病人都有一定程度的肝腎功能受損。經過CRRT治療1天后，代表肝腎功能的各項指標：Cr、BUN、乳酸、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶均較前明顯好轉，治療2周后各項指標較治療前及治療1天后相比明顯降低，均具有統計學差異（P＜0.01），見表1。

2.2 經2周CRRT治療后病人炎癥因子變化

經過2周的CRRT治療后，患者體內炎癥因子出現明顯改善。與治療前相比，患者的CRP、TNF、血沉、IL-6、IL-10、PCT均明顯降低，具有統計學差異（P＜0.01），見表2。

表2 經2周CRRT治療后病人炎癥因子變化（n=60）

2.3 經2周CRRT治療后病人臨床療效

經過2周的CRRT治療后，病人平均停留ICU時間、恢復腎功能時間、APACHEII評分分別為（12.10±2.16）天、（10.24±1.29）天、（6.87±1.72）分，其中APACHEII評分較入院時的（15.47±4.60）分明顯降低，具有統計學差異（P＜0.01），見表3。

表3 經2周CRRT治療后病人臨床療效分析（n=60）

3 討論

術后并發膿毒癥患者遭受著手術創傷與感染的雙重打擊，其病情多較嚴重，常伴有多個器官的損害，是重癥監護室內死亡率較高的一種綜合疾患[4]。這類病人根據不同的致病菌其表現不一，常可合并SIRS、多器官功能損傷、微循環障礙等，病情進展快，因此早期診斷并予以干預尤為重要。研究顯示[5-6]，CRP、PCT、TNF、血沉、IL-6、IL-10等炎癥介質是監測感染及嚴重程度的重要指標，且CRP、PCT、TNF的聯合檢測對判斷膿毒癥病人預后意義重大。因此，在本次研究中我們通過監測上述指標來進行療效及預后的評估[7]。

有報道顯示[8]，CRRT治療能夠通過吸附將病人血液中的炎癥因子及內毒素清除，從而消除這些有害物質引起的腎臟損害。而高容量的CRRT治療對有害因子的濾過效果較普通容量更佳[9]。因此本次研究中選擇了高容量的CRRT治療方案，并取得了良好的療效。盡管有研究報道CRRT治療合并AKI的膿毒癥病人的療效，但其治療效果與炎癥因子的關系并不十分清楚[10]。這次研究通過對我院60例術后膿毒癥伴AKI的病人應用CRRT治療，觀察治療前后病人體內炎癥介質、肝腎功能相關指標及臨床療效發現，經過CRRT治療1天后，代表肝腎功能的各項指標：Cr、BUN、乳酸、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶均較前明顯好轉，治療2周后各項指標較治療前及治療1天后相比明顯降低，體內炎癥因子CRP、TNF、血沉、IL-6、IL-10、PCT均明顯降低，病人APACHEII評分較入院時明顯降低（P＜0.01）。這與盧蓉[11]，研究結論一致。進一步表明，高容量的CRRT可明顯降低伴AKI的膿毒癥病人體內有害因子水平，降低肝腎功能的損害，有助于改善這類患者的預后。

膿毒癥病人病菌在其體內迅速繁殖，導致菌血癥，同時加上大量產生的毒素，進一步引發機體釋放大量的炎癥因子，出現SIRS，導致凝血及免疫系統的異常及微循環障礙，最后引起MODS及休克的出現。腎臟是膿毒癥最常損害的臟器，AKI也是最常見的并發癥之一，預后很差[12]。因此，對于重癥膿毒癥合并AKI的病人，重點在于保護好腎臟的功能，而通過CRRT替代腎臟對血液進行濾過與清除的作用重大。本項研究中，通過CRRT聯合基礎治療后，病人體內的炎癥因子等指標均顯著好轉，這可能與對機體炎癥介質的清除抑制了后續的有害的級聯反應有關，同時減輕了其對微循環及血管的損傷，幫助了機體免疫力的回復和有害物質的清除。

綜上所述，CRRT 聯合基礎治療可通過降低CRP、TNF、血沉、IL-6、IL-10、PCT等炎癥介質達到對術后膿毒血癥合并AKI病人的良好效果，有助于腎功能的恢復。