預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值

宋子華

（汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院 外科住院部，廣東 汕頭 515041）

0 引言

甲狀腺癌中最為常見(jiàn)的就是甲狀腺乳頭狀癌，占比高達(dá)87.5%。甲狀腺乳頭狀癌的病因尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳和環(huán)境的關(guān)聯(lián)較為密切[1]。此疾病在病情早期無(wú)明顯癥狀，病情進(jìn)展至中晚期時(shí)，會(huì)危害其周邊及遠(yuǎn)處的重要器官。其典型表現(xiàn)有聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等。現(xiàn)階段治療甲狀腺乳頭狀癌首選方式仍就是手術(shù)治療。早期的甲狀腺乳頭狀癌可通過(guò)腺葉切除術(shù)或甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療，中晚期治療時(shí)還需考慮周邊器官的損傷修復(fù)問(wèn)題[2]。部分患者在術(shù)后仍需接受放射性碘治療，用以清除殘余甲狀腺或手術(shù)無(wú)法完全切除的殘留病灶，旨在降低疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高病患的生存率。現(xiàn)下關(guān)于cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)切除的結(jié)論，國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未統(tǒng)一說(shuō)法。基于此，本研究中通過(guò)將預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療當(dāng)中，對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院于2019年8月-2021年6月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者85例作為研究對(duì)象，通過(guò)拋硬幣法分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組中男28例，女14例，年齡區(qū)間在46～77歲，平均（60.53±1.55）歲；研究組中，男30例，女13例，年齡區(qū)間在47～78歲，平均（60.77±1.85）歲；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者的一般資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均經(jīng)術(shù)中冰凍切片或FNA確診為甲狀腺乳頭狀癌；②經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；③所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)，且依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎功能異常者；排除存在甲狀腺癌手術(shù)禁忌證者、甲狀腺手術(shù)不耐受者和麻醉不耐受者。排除合并嚴(yán)重器官、心理障礙以及精神障礙者。

1.2 方法

根據(jù)患者的原發(fā)病灶對(duì)其實(shí)施全甲狀腺切除治療，手術(shù)采用精細(xì)被膜解剖技術(shù)，逐步結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺的三級(jí)血管分支，術(shù)中注意保留雙側(cè)甲狀旁腺及其血供。常規(guī)暴露，分離喉返神經(jīng)，術(shù)中需注意保護(hù)喉外分支，切勿對(duì)神經(jīng)鞘膜造成損傷。分離、結(jié)扎完成后行常規(guī)甲狀腺切除術(shù)，切除后立即將術(shù)中冰凍病理送檢。對(duì)照組患者切除完成后立即縫合，若甲狀旁腺無(wú)法原位保留，將其移植至胸鎖乳突肌內(nèi)。研究組患者在以上操作基礎(chǔ)上加用中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。同對(duì)照組方式切除甲狀腺腺葉和峽部后，完全切除被藍(lán)染的淋巴結(jié)、氣管食管溝以及頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)脂肪知足，在清掃V1區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，需注意避免傷及喉返神經(jīng)、食管、甲狀旁腺及胸腺組織等，牽拉胸鎖乳突肌，游離患側(cè)胸鎖乳突肌，等分為兩個(gè)部位，使頸鞘在頸部的走行充分暴露。清掃完畢后，完成患側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)清掃、患側(cè)甲狀腺腺葉和峽部切除。

所有患者術(shù)后選擇性行促甲狀腺素抑制治療，每隔3個(gè)月復(fù)查甲狀腺球蛋白水平、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）水平及甲狀腺彩超和胸部CT。患者離院后以門(mén)診復(fù)查或電話等方式進(jìn)行隨訪跟蹤。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪

收集兩組患者術(shù)后療效情況，包括：離院6個(gè)月、12個(gè)月后復(fù)發(fā)率、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及二次手術(shù)率。

1.3.2 記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

低鈣血癥、飲水嗆咳、喉返神經(jīng)麻痹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)人工分類(lèi)為計(jì)量與計(jì)數(shù)資料，分別在SPSS 25.0軟件中進(jìn)行t檢驗(yàn)以及卡方經(jīng)驗(yàn)計(jì)算，若（P＜0.05），則表示本次研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況比較

研究組患者6個(gè)月復(fù)發(fā)率、12個(gè)月復(fù)發(fā)率、二次手術(shù)率及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均顯著低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.298，5.439，7.810，6.432，P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.93%明顯低于對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率42.86%（χ2=4.409，P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌病情早期大多存在區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，超半數(shù)以上的甲狀腺癌病人在首次接受手術(shù)治療時(shí)，均存在不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分患者頸側(cè)區(qū)甲狀腺淋巴結(jié)呈陰性，即cN0[3]。關(guān)于cN0的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]可分為以下幾點(diǎn)：①臨床體格檢查未觸及頸部淋巴結(jié)腫大，或腫大淋巴結(jié)直徑＜2cm，質(zhì)地柔軟；②影像學(xué)檢查未提示淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)最大徑＜1cm或最大徑為1～2cm，但縱橫比＞2且淋巴結(jié)外形規(guī)則、皮髓質(zhì)分界清晰、無(wú)沙粒體樣細(xì)小鈣化、無(wú)中心性液化壞死。目前關(guān)于cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者是否應(yīng)該接受淋巴結(jié)切除治療尚未統(tǒng)一說(shuō)法[5-6]。國(guó)外學(xué)者Grodski等認(rèn)為，針對(duì)惡化程度不高，浸潤(rùn)發(fā)展較慢的cN0分型的患者，即使存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也無(wú)需進(jìn)行淋巴結(jié)切除治療，僅需積極跟蹤其術(shù)后預(yù)后情況，并及時(shí)采取相應(yīng)措施即可。武亞磊等[7]則建議在首次行甲狀腺切除術(shù)的同時(shí)，應(yīng)同步清掃周?chē)馨徒Y(jié)，盡可能避免二次手術(shù)對(duì)患者造成額外傷害，有利于提高患者的遠(yuǎn)期療效。此外，國(guó)內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果顯示[8]，即使cN0期分化型甲狀腺癌患者的外觀和影像學(xué)檢查均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但隱匿性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率依舊高達(dá)40%～60%。

武元元[9]等的研究指出，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用價(jià)值較高，可有效提高此類(lèi)患者的遠(yuǎn)期療效，改善患者的生活質(zhì)量，降低患者再次入院率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，提高患者依從性。本研究結(jié)果顯示，采用甲狀腺切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究組患者的6個(gè)月復(fù)發(fā)率、12個(gè)月復(fù)發(fā)率、二次手術(shù)率及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均顯著低于對(duì)照（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.93%顯著低于對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率42.86%（P＜0.05）。以上數(shù)據(jù)均表明，在甲狀腺乳頭狀手術(shù)治療中結(jié)合預(yù)防性中央淋巴結(jié)清掃可顯著降低此類(lèi)患者的疾病復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，減少患者行二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有利于提升患者的遠(yuǎn)期療效。這與前人的研究結(jié)果基本相符[10]。

綜上所述，將預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療當(dāng)中，可有效預(yù)防甲狀腺癌遠(yuǎn)期的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，提高甲狀腺乳頭癌患者的遠(yuǎn)期治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和二次手術(shù)率，安全性較高，同時(shí)也可間接降低患者的治療成本，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展，提高社會(huì)效益，具有良好的應(yīng)用前景，值得臨床加以推廣。