系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

陳家蘭，鄧卓，張瑜，陳麗宏

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

0 引言

婦產(chǎn)科作為一個兼具內(nèi)、外科兩種屬性的科室，在臨床規(guī)培學(xué)員帶教中需要更全面細致，一方面需要教會學(xué)員如何辨證施治，分析病情，使用藥物的辦法緩解病痛；另一方面需要培養(yǎng)學(xué)員們的外科手術(shù)操作技能，以便更好地勝任外科工作。在傳統(tǒng)的教學(xué)活動中，帶教老師可做到一對一日常教學(xué)，包括手把手教會病史采集、化驗單檢查單解讀、病例整理、手術(shù)中基本操作與技能等，對提高學(xué)員基本理論、基本知識、基本技能有很好的作用，但教師帶教理念及帶教水平參差不齊，很少在加強學(xué)員病例分析方面用功。

因此本研究在婦產(chǎn)科規(guī)培學(xué)員帶教過程中除傳統(tǒng)日常教學(xué)外，引入系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法，旨在努力提升學(xué)員的邏輯思維能力，提高學(xué)員的崗位勝任力[1]。為了達到這一目標(biāo)，首先要提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、增強學(xué)習(xí)能力及團隊協(xié)作能力。系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法首先是讓學(xué)員以病患的主治醫(yī)師身份，對客觀疾病給出具體的診療意見，并介紹診療依據(jù)，并在后續(xù)的疾病轉(zhuǎn)歸中做出分析，提出經(jīng)驗總結(jié)；主要目標(biāo)是通過回顧完整的病例診治過程，以具體的實例為基礎(chǔ)，提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極主動性、增強學(xué)習(xí)能力及團隊協(xié)作能力，全面系統(tǒng)考察并提升學(xué)員的疾病診療能力，為規(guī)培學(xué)員畢業(yè)走向工作崗位奠定良好的基礎(chǔ)[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定近6年婦產(chǎn)畢業(yè)科規(guī)培學(xué)員60名（2016年9月-2021年6月期間），按隨機抽取方式劃分為2個小組：傳統(tǒng)教學(xué)組、傳統(tǒng)教學(xué)+系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法教學(xué)組。

傳統(tǒng)教學(xué)組（即對照組）：在組內(nèi)規(guī)培學(xué)員之中，男4名，女26名，年齡區(qū)域處于23～26歲，平均（24.73±0.191）歲。傳統(tǒng)教學(xué)+系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法教學(xué)組（即實驗組）：在組內(nèi)規(guī)培學(xué)員之中，男2名，女28名；年齡區(qū)域處于24～27歲，平均（25.20±0.182）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意此次研究；②配合度高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因故長期缺席學(xué)習(xí)者；②拒絕參與此次研究者。經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)統(tǒng)計學(xué)對比組間基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)模式予以帶教，實驗組則在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上增加案例回顧教學(xué)加強學(xué)員對疾病的認知，帶領(lǐng)學(xué)員完整回顧整個疾病治療過程。

對兩組規(guī)培學(xué)員均進行婦科常見病多發(fā)病診療臨床教學(xué)，按國家衛(wèi)健委發(fā)布的“婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細則”規(guī)定的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容得設(shè)定具體教學(xué)內(nèi)容。期間，對照組及實驗組均接受傳統(tǒng)的教學(xué)方法進行臨床教學(xué)，方法是：理論教學(xué)中，帶教老師依據(jù)最新版統(tǒng)編教材制作課件，結(jié)合臨床典型病例對規(guī)培學(xué)員進行理論教學(xué)，每2周一次教學(xué)查房。實踐教學(xué)，每日讓學(xué)員參與臨床病人診斷與治療工作，教會病例書寫、病程記錄書寫，病例整理，簡單患者溝通技能，手術(shù)中簡單操作，解剖結(jié)構(gòu)認知及醫(yī)德人文教育等。

系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)模式對實驗組規(guī)培學(xué)員進行臨床教學(xué)[2-4]，方法：①先進行傳統(tǒng)教學(xué)，當(dāng)學(xué)員有一定基礎(chǔ)理論知識后，每月組織規(guī)培學(xué)員參一種類型疾病的典型病例回顧，帶教老師提前選好3例該類疾病典型病例（所選病例需有典型的癥狀與體征，并且接受了全面檢查，治療過程完備，最好能積極地配合教學(xué)，如患者已經(jīng)出院擇由帶教老師扮演病人），要求學(xué)員分為3組（組內(nèi)具體分工每月更換），仔細研讀病例，每組學(xué)員均需做出PTT展示病例，并在根據(jù)癥狀和體征給出初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷及排除依據(jù)，必要時提出需進一步完善的檢查及化驗，并給出該檢查如為什么結(jié)果可診斷，什么結(jié)果可鑒別；以及可選治療方案有哪些，該患者選擇目前選定方案的依據(jù)，備選方案有哪些利弊。規(guī)培學(xué)員以組為單位查找相關(guān)最新指南及文獻，為自己的診療尋找充分依據(jù)；②學(xué)員們準(zhǔn)備好后進行典型病例比賽，邀請6名帶教老師作為評委，對學(xué)員病史采集、查體、診斷、治療及診療依據(jù)等多方面依據(jù)學(xué)員表現(xiàn)做出個體化點評并打分。指出不足并加以指導(dǎo)；③帶教老師要對學(xué)員們分別準(zhǔn)備的3個同類疾病的異同點做出比較及分析，方便學(xué)員們加強此類疾病的認識。

1.3 觀察指標(biāo)

共分兩大類指標(biāo)：①客觀學(xué)習(xí)成績包括基礎(chǔ)理論知識部分、病例邏輯分析部分、實踐操作能力部分3大塊；②教學(xué)方法改變后規(guī)培學(xué)員們的主觀學(xué)習(xí)態(tài)度包括學(xué)習(xí)積極主動性、學(xué)習(xí)能力提升及團隊協(xié)作能力提升等。

基礎(chǔ)理論知識、病例邏輯分析、實踐操作能力成績總分均為100分，分數(shù)越高說明學(xué)員們客觀學(xué)習(xí)成績越好，對三基掌握及運用能力越高。學(xué)習(xí)積極主動性、學(xué)習(xí)能力提升及團隊協(xié)作能力提升也以百分制做區(qū)分，學(xué)員們自我客觀評定給出評分，分數(shù)越高說明教學(xué)方法改進對學(xué)員的激勵作用越強，能夠充分提升同學(xué)們的積極主動性。

1.4 數(shù)據(jù)處理

研究數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0 系統(tǒng)進行處理，涉及類型資料采用專業(yè)性檢驗方式t檢驗，以（）表示，P＜0.05則有差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

基礎(chǔ)理論知識部分、病例邏輯分析部分成績實驗組均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實踐操作能力部分成績實驗組略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 基礎(chǔ)理論知識部分、病例邏輯分析部分、實踐操作能力部分成績指標(biāo)對比(分，)

表1 基礎(chǔ)理論知識部分、病例邏輯分析部分、實踐操作能力部分成績指標(biāo)對比(分，)

學(xué)習(xí)積極主動性、學(xué)習(xí)能力提升及團隊協(xié)作能力提升高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 學(xué)習(xí)積極主動性、學(xué)習(xí)能力提升及團隊協(xié)作能力提升指標(biāo)對比(分，)

表2 學(xué)習(xí)積極主動性、學(xué)習(xí)能力提升及團隊協(xié)作能力提升指標(biāo)對比(分，)

3 討論

崗位勝任力是醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要評價指標(biāo)，隨診國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度不斷完善，我院積極響應(yīng)國家號召，勵志培養(yǎng)出基礎(chǔ)理論扎實，臨床技能嫻熟，能獨立規(guī)范完成專業(yè)內(nèi)常見病多發(fā)病的診療的強崗位勝任力的臨床醫(yī)師[5,6,7]。

為了實現(xiàn)學(xué)員畢業(yè)的強的崗位勝任力，作為帶教老師我們必須注重全方位能力培養(yǎng)工作，我們需要繼承傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)點，并從傳統(tǒng)教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)出發(fā)，尋找攻克方法，給學(xué)員切實有用的全方位培養(yǎng)方案，在多年實踐中加以總結(jié)改進，最終達到滿意的全方位教學(xué)，從360度提升學(xué)員的崗位勝任力，向國家教育部門及用人單位交出滿意答卷，更不能辜負學(xué)員三年光陰，讓他們畢業(yè)后能在自己工作崗位上熠熠生輝。

學(xué)員畢業(yè)后就要面臨客觀的疾病診療，如果沒有良好的臨床診療思維，在走入臨床工作后將會舉步維艱。在既往的帶教過程中，傳統(tǒng)教學(xué)方法下的案例教學(xué)往往注重以案例為基礎(chǔ)引導(dǎo)學(xué)員們對疾病診療過程的理解，熟識課本中的知識要點，臨床思維教育相關(guān)薄弱，所以學(xué)員們基礎(chǔ)知識、基本理論及基本技能操作相對熟練，但是完全是教科書思維，理論聯(lián)系實際方向略顯不足。系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法，是建立在優(yōu)秀教學(xué)案例基礎(chǔ)上的一種變同學(xué)們被動接受為主動探索、主動求知的學(xué)習(xí)方法。能做做到從案例出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)員做到基礎(chǔ)理論知識聯(lián)系客觀實際，建立學(xué)員的疾病診療思維，快速將學(xué)員的教科書思維模式轉(zhuǎn)變到臨床思維模式[12]。

臨床疾病通常復(fù)雜，不會直接對號入座按照教科書模式生病，并表現(xiàn)出完全一致的癥狀及體征，這就要求我們有扎實的臨床基礎(chǔ)知識同時還要辯證的思維模式，針對具體的病人、依據(jù)癥狀體征及相關(guān)輔助檢查檢驗結(jié)果進行合理分析，給出與疾病相符的邏輯推理，做到具體疾病具體分析具體治療。如何讓學(xué)員們客觀實際地感知疾病的復(fù)發(fā)性這是第一個要解決的問題，首先我們需要將疾病的所有診療過程都展示在學(xué)員面前，讓他們仔細研讀每一個過程，不能把學(xué)員們的帶教過程簡單地割裂為住院部教學(xué)、門診教學(xué)、手術(shù)操作教學(xué)等幾個部分，并分別考核學(xué)員的掌握程度，重點要把這些部分統(tǒng)一起來形成一個系統(tǒng)的教學(xué)。將某一個疾病的院前診療、住院治療及出院后復(fù)查隨診等所有治療過程的每一個小環(huán)節(jié)都讓學(xué)員充分學(xué)習(xí)達到“知其然，知其所以然”的狀態(tài)，這樣我們的臨床思維才有可能在反復(fù)磨煉加強中逐步建立及成熟。

傳統(tǒng)教學(xué)+系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法教學(xué)相結(jié)合的模式：首先，在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，增加案例系統(tǒng)回顧模塊，針對傳統(tǒng)教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)力，該模塊容納所選案例的院前診療、住院治療及出院后復(fù)查隨診等所有治療過程，讓學(xué)員了解該類疾病的全方位診療過程及依據(jù)，打破了學(xué)員因接觸病人時間短而形成的局限性認識，在鞏固學(xué)員基礎(chǔ)理論知識同時增強學(xué)員病例邏輯分析能力，做到知其然，知其所以然，強化了學(xué)員對疾病的基本認識、強制性讓學(xué)員全方位熟悉疾病的診療過程及診療依據(jù)，為學(xué)員們畢業(yè)后規(guī)范診療建立模板及病例庫[8]，磨煉學(xué)員們臨床診療思維能力；其次，因在病例比賽中帶教老師會就病例診療過程中的方方面面做出提問，提問內(nèi)容包括課本知識、最新科研成果及臨床指南，激發(fā)了同學(xué)們的學(xué)習(xí)熱情，提升了學(xué)習(xí)積極主動性、學(xué)習(xí)能力及團隊協(xié)作能力，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[9]。另外，在這樣的刨根問底的學(xué)習(xí)氛圍下，也會發(fā)現(xiàn)帶教老師臨床疾病處理缺陷，進一步規(guī)范臨床病人管理，為學(xué)員起到示范作用[10,11]。結(jié)合數(shù)據(jù)：實驗組采用傳統(tǒng)教學(xué)+系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法教學(xué)相結(jié)合的模式進行帶教，學(xué)員的客觀學(xué)習(xí)（基礎(chǔ)理論知識部分、病例邏輯分析部分）成績及主觀學(xué)習(xí)態(tài)度（學(xué)習(xí)積極主動性、學(xué)習(xí)能力提升及團隊協(xié)作能力）指標(biāo)均高于對照組，差異有條件下意義（P＜0.05）；雖然能夠輕微提升實踐操作能力成績，但差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在后續(xù)實踐中進一步觀察及優(yōu)化。由此可見，傳統(tǒng)教學(xué)+系統(tǒng)回顧型案例教學(xué)法教學(xué)相結(jié)合的帶教模式，可以顯著提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力，相信假以時日他們畢業(yè)后的崗位勝任力必將不凡[12]。